Fistules aorto-oesophagiennes : intérêt des allogreffes aortiques un situ

But de l'étude : Rapporter notre expérience des fistules aorto-oesophagiennes (FAO) observées dans un service de chirurgie vasculaire et insister sur l'intérêt des allogreffes aortiques in situ pour leur traitement.Patients et méthode : De Mai 1988 à Février 2001, nous avons observé 7 malades porteurs de FAO. Il s'agissait de 4 hommes et de 3 femmes, d'un âge moyen de 55 ans (extrêmes 32 et 77 ans). Les étiologies étaient dominées par les FAO post-opératoires (3 cas) ou après endoprothèse thoracique (2 cas). Un malade avait une FAO spontanée, par rupture dans l'œsophage d'un anévrysme athéromateux. Une autre avait une FAO par arête de poisson. Cinq malades avaient une FAO directe, responsable d'une hématémèse massive, souvent précédée d'hématémèses "sentinelles". Deux malades avaient une fistule œsophago-paraprothétique, responsable d'un tableau septique grave, mais sans hémorragie.Résultats : Un malade est décédé d'hémorragie massive avant qu'un bilan et un traitement chirurgical aient pu être entrepris. Une malade, âgée de 77 ans, porteuse d'une FAO paraprothétique diagnostiquée par transit œsophagien et tomodensitométrie, a refusé l'intervention. Elle est décédée d'infection peu après. Les 5 autres malades ont été opérés. Trois malades ont été opérés d'extrême urgence sans examen complémentaire. Les 2 autres ont eu une tomodensitométrie qui a permis le diagnostic devant respectivement un épanchement gazeux péri-prothétique et un faux-anévrysme de la crosse aortique dans le cas de la FAO par arête de poisson. Un malade est décédé d'hémorragie au cours de la thoracotomie. Une malade, porteuse d'une FAO paraprothétique, a été traitée par exclusion-pontage aorte ascendante-aorte abdominale, ablation de la prothèse et fistule œsophagienne dirigée. Elle est décédée d'infection. Les 3 autres malades ont été traités par allogreffe in situ. L'intervention a été faite sous shunt pulsé atrio-fémoral dans un cas et à l'aide d'une circulation extra-corporelle complète avec arrêt circulatoire en hypothermie profonde dans 2 cas. La lésion œsophagienne a été traitée par suture simple dans un cas et par œsophagectomie subtotale avec œsophagostomie cutanée, gastrostomie et jéjunostomie d'alimentation dans 2 cas. Ces 3 malades ont survécu sans signe de réinfection avec un recul moyen de 58 mois (extrêmes 12 et 95 mois). Au total, 4 malades (dont 2 non opérés) sont décédés et 3 ont survécu.Conclusion : Les FAO sont des lésions rares mais qui restent d'une extrême gravité. L'allogreffe in situ, le plus souvent associée à une œsophagectomie subtotale, paraît une excellente solution technique chaque fois que les circonstances cliniques autorisent une intervention en urgence.