La colopastie est-elle justifiée après exérèse oesophagienne pour dégénérescence sur endobrachyoesophage ?

L'adénocarcinome de l'œsophage est en incidence croissante. L'œsophage de Barrett (OB), conséquence d'un reflux gastro-oesophagien méconnu ou négligé, en est une des causes principales. La séquence : oesophagite, métaplasie, dysplasie, carcinome est désormais admise. La régression de l'OB après correction du reflux est rare. La surveillance rigoureuse de l'OB conduit donc à dépister des foyers de dysplasie sévère ou de carcinome in situ. La résection oesophagienne est dans ces cas, chez des patients opérables, la meilleure démarche à visée curative. L'anse jéjunale interposée ne suffit pas, dans la majorité des cas, à satisfaire à la nécessité d'une résection oesophagienne haute. La gastroplastie tubulée, intervention la plus simple, n'offre pas au patient jeune, à priori guéri par la résection, un confort fonctionnel acceptable au regard d'une espérance de vie ¨standard¨ (réduction de capacité gastrique, troubles de la vidange gastrique, reflux acide ou alcalin massif, récidive à terme de la métaplasie). La coloplastie conserve l'estomac intact et prévient du reflux la muqueuse oesophagienne sus jacente. L'intervention est réalisable par double voie laparotomie-cervicotomie. Depuis 30 mois , nous avons entrepris une étude pilote prospective de cette technique pour en évaluer : -les résultats post-opératoires immédiats ; -la qualité fonctionnelle à long terme. Six patients consécutifs porteurs d'un endobrachyœsophage compliqué soit de dysplasie sévère (n=4), soit de carcinome in situ (n=2) ont été inclus dans cette étude. Les interventions ont été menées par un seul opérateur. Il s'est agi de 4 hommes et 2 femmes âgés de 55,3 +/- 9,2 (41-65) ans. La résection oesophagienne a été pratiquée à thorax fermé depuis le cardia jusqu'au défilé cervico-médiastinal. La coloplastie est faite sur le transverse avec pédicule colique supérieur gauche. Le rétablissement de continuité est fait par anatomose oeso-colique cervicale et colo-gastrique. Une jéjunostomie temporaire d'alimentation est mise en place. La mortalité opératoire a été nulle. En postopératoire précoce nous avons déploré : une nécrose de plastie (diversion duodénale antérieure), un abcès cervical, un pyothorax. L'alimentation per-os a été reprise entre j 10 et j 13 pour 4 patients, à j 60 ; après fermeture de la fistule cervicale chez l patient . Au delà d'un an , le résultat fonctionnel, apprécié par le patient et le chirurgien, est jugé bon ou excellent dans 4 cas, mauvais dans de 2 (1 retrait de plastie, 1 dysphagie totalement inexpliquée). Les six patients sont vivants sans récidive. Cette étude préliminaire montre que la coloplastie, même si elle peut constituer un geste à risque, permet de traiter des dégénérescences précoces dans des conditions carcinologiques satisfaisantes, au prix d'une morbidité et d'une mortalité modérées. Elle confirme la qualité fonctionnelle du résultat à long terme. Cette stratégie est toutefois proposée au débat.