Anastomose iléo-anale au cours de la maladie de Crohn. Résultats à 10 ans

En présence d’une maladie de Crohn (MC) colo-rectale résistante au traitement médical, l’anastomose iléo-anale (AIA) est contre-indiquée par la plupart des équipes : la coloproctectomie totale avec iléostomie définitive est alors la seule intervention envisageable. Notre attitude a été différente : de 1985 à 1998, 41 patients avec une MC colo-rectale (sans atteinte macroscopique de l’intestin grêle et sans lésion anopérinéale) ont eu une AIA. Le diagnostic de MC était porté devant la présence de granulome tuberculoïde et/ou d’une atteinte de l’intestin grêle ou sur la présence d’au moins 4 critères : lésions coliques discontinues, conservation de la mucosécrétion, sclérose de la sous-muqueuse, ulcérations fissurantes, hyperplasie lymphoïde. Le suivi moyen de ces patients était de 113 (37 ans (18-174) avec 20 patients ayant un suivi d’au moins 10 ans. La mortalité opératoire était nulle. Onze patients ont eu 11 complications (27%) (2 ulcérations et 2 abcès de la marge anale, 7 fistules anopérinéales) survenues dans un délai de 47 (34 mois (8-101). Trois patients (7%) ont été amputés à 38, 50, et 72 mois pour fistules anopérinéales. Neuf patients (2 abcès, 7 fistules anopérinéales) ont eu un traitement chirurgical avec 67% de guérison durable. Les résultats fonctionnels étaient les mêmes dans le groupe de patients sans complication et dans celui des patients non amputés avec complication à la fin du suivi. Les complications anopérinéales (27%) aboutissant dans 7% à l’exérèse du réservoir sont plus fréquentes qu’après AIA pour rectocolite hémorragique (2%). Lorsqu’une complication anopérinéale apparaît, celle-ci peut être traitée avec succès dans 67% des cas. L’AIA peut donc être proposée à des patients rigoureusement sélectionnés atteints de maladie de Crohn (aucune lésion anopérinéale passée ni présente, pas de lésion de l’intestin grêle) comme une alternative à l’iléostomie définitive. Ces patients doivent être prévenus du risque élevé de complications anopérinéales et d’exérèse du réservoir. En dehors de complications aboutissant à l’amputation, les résultats fonctionnels après IAA pour maladie de Crohn sont identiques à ceux obtenus après AIA pour rectocolite hémorragique.