Coeliochirurgie en oncologie gynécologique : indications, limites, résultats

La coeliochirurgie peut, dans certaines conditions, remplacer la chirurgie par laparotomie dans le traitement des tumeurs utérines et annexielles, dans ses deux rôles principaux que sont la stadification et le traitement. Les limites générales, sur lesquelles il convient d'insister d'emblée, sont le défaut de qualification et d'expérience fréquent de l'opérateur en chirurgie endoscopique d'une part, en chirurgie oncologique d'autre part. La stadification péritonéale (inspection, cytologie, biopsies, et éventuellement omentectomies) est indiquée dans les cas de cancer de l'ovaire avancés - en vue de choisir entre chirurgie première et chimiothérapie néo-adjuvante, dans la restadification des tumeurs ovariennes insuffisamment définies au cours d'une première intervention, dans les tumeurs papillaires séreuses utérines. Elle peut être pratiquée par coelioscopie sauf dans le cas d'adhérences abdominales massives. Les résultats à long terme des restadifications, la sensibilité et la spécificité de la coelioscopie décisionnelle valident cette indication. La stadification ganglionnaire pelvienne et/ou aortique est une partie intégrante du traitement de nombreux cas de cancers utéro-annexiels. La coeliochirurgie n'a pas d'indication si le traitement chirurgical simultané doit être réalisé par laparotomie. En revanche, elle est indiquée lorsque la connaissance de l'état ganglionnnaire est décisionnel (lymphadénectomie pelvienne dans les cancers débutants du col utérin, lymphadénectomie aortique dans les cancers avancés du col utérin) ou lorsqu'une restadification s'impose après une première chirurgie non satisfaisante (tous cancers utéro-annexiels dans lesquels le statut ganglionnaire est décisif), ou encore lorsque la chirurgie peut être conclue par voie vaginale ou coelioscopique (cancers de l'endomètre sans envahissement profond du myomètre, cancers utérins débutants). Les résultats acquis dans cette indication, incluant des études randomisées animales, sont en faveur de l'équivalence de la valeur diagnostique et thérapeutique de la coeliochirurgie. Le traitement chirurgical repose essentiellement sur l'hystérectomie simple ou élargie, vaginale coelio-assistée ou totalement coelioscopique. Si la chirurgie vaginale est éprouvée de longue date, si la coeliochirurgie prend entre des mains entraînées une place indiscutable, les études comparatives, randomisées ou non, sont rares. Des résultats rassurants sont disponibles pour les cancers du col et du corps utérin. Les limites sont liées à l'extension tumorale (tumeurs du corps utérin avec invasion profonde du myomètre et gros volume tumoral, cancers du col utérin volumineux) et aux conditions locales propres à la patiente. Pour le cas particulier des tumeurs ovariennes, la plus grande prudence, donc la laparotomie, continue à s'imposer afin d'éviter la contamination pariétale et la dissémination péritonéale, même si les études multicentriques françaises ne mettent pas en évidence d'effet délétère de la coelioscopie. En revanche, il semble que les tumeurs ovariennes frontières de petit volume sont une bonne indication à la coeliochirurgie. L'irruption de la coeliochirurgie dans le champ de l'oncologie gynécologique, après presque 15 ans, a été suivie d'une réflexion actuellement mature, mais qui ne modifie pas les incertitudes et discussions concernant les indications respectives des gestes chirurgicaux.