La vessie dans tous ses états : le remplacement de vessie à long terme

Le remplacement chirurgical du réservoir vésical répond à des objectifs de contenance (400 à 500 cc d’urine en réplétion), de compliance (remplissage à basse pression), de continence et d’indifférence vis à vis des urines (absence de réabsorption). L’emploi de différents segments digestifs pour le remplacement vésical détermine une physiopathologie spécifique qui a conduit à préférer l’usage de l’iléon. Les modifications histologiques et les capacités de réabsorption de l’iléon au contact de l’urine, sa distensibilité et son activité motrice exposent, à long terme, à moins de complications que les montages chirurgicaux employant l’estomac, le colon droit ou le sigmoïde. Les entérocystoplasties iléales débutées, et en particulier celle en « Z », permettent un intervalle intermictionnel de 3h à 4h, préservent la morphologie et la fonction du haut appareil urinaire en le protégeant du reflux d’urine, et, chez des patients sélectionnés, permettent une continence diurne et nocturne dans respectivement 93% et 83% des cas. La réabsorption des ions H+ par l’iléon expose à un risque d’acidose métabolique, contraignant le rein à excréter d’avantage d’ions H+ et à accroitre la réabsorption de bicarbonate, mécanismes requérant une bonne fonction des tubules rénaux. Par ailleurs, la malabsorption alimentaire liée à l’exclusion de l’iléon du circuit digestif, expose à long terme au risque de carence en vitamine B12. Le chirurgien pratiquant des remplacements de vessie se doit de maitriser, outre la technique chirurgicale, l’ensemble de ces problématiques pour offrir des soins optimaux a ses patients.