Thromboprophylaxie après chirurgie prothétique du genou.

La chirurgie orthopédique majeure (prothèses de hanche, prothèses de genou et fractures de hanche) est réputée pour son risque élevé de thrombose veineuse profonde (TVP). Jusqu’à ces dernières années, la plupart des études concernant la prophylaxie incluaient, sans les différencier, les prothèses totales de hanche (PTH) et de genou (PTG). Pourtant les événements thrombo-emboliques ont une fréquence et des délais de survenue différents après ces interventions. Le but de notre étude était de faire un état des lieux des TVP asymptomatiques au 7ème jour après une PTG et de le comparer avec celui observé après PTH. Une série continue de 586 genoux a été opérée d’une prothèse primaire entre le 01-01-01 et le 31-07-05 (390 femmes – 196 hommes – âge moyen 70,4 ans). Tous les patients ont reçu un traitement prophylactique par héparines de bas poids moléculaire commencé après l’intervention. Un écho-doppler complet a été systématiquement effectué au 7ème jour + 2 post-opératoire. Pendant la même période, à titre de comparaison, 1004 PTH ont été explorées avec le même délai post opératoire (540 femmes – 464 hommes – âge moyen 66 ans). Après PTG, 299 TVP ont été mises en évidence (51%). Parmi elles 20 étaient proximales (3,4%) et 279 distales (47,6%). Après PTH, les taux de TVP totales, proximales et distales étaient respectivement de 26,2%, 2,6%, 23,6%. L’exploration complète des réseaux veineux profonds par écho-doppler à la fin de l’hospitalisation montre que la fréquence et la localisation des TVP est très différente après PTH et PTG. Les TVP totales sont 2 fois plus fréquentes après PTG. Les TVP proximales ne sont pas statistiquement différentes. Par contre, c’est à l’étage sous-poplité que se situe la différence. Ces résultats sont comparables à ceux de la méta-analyse de DOUKETIS (2002) qui collige 13 études rassemblant 7080 patients explorés par phlébographie après 7 à 10 jours de traitement prophylactique. Comme nous, il rapporte 2 fois plus de TVP totales dans les PTG avec des taux de thromboses proximales comparables aux nôtres (7,6% après PTG et 3,8% après PTH). Le devenir des TVP sous-poplitées n’est pas bien défini. Leur plus grande innocuité, ainsi que l’absence de nouvelles thromboses retardées dans les PTG pourraient expliquer que le nombre d’événements thrombo-emboliques cliniques soit plus faible après PTG qu’après PTH, et avec une date médiane de survenue plus précoce selon l’étude de WHITE (7ème jour après PTG, 17ème jour après PTH). Ces observations ont conduit les conférences de consensus nord-américaine (sept. 04) et française (2005) à ne recommander la poursuite de la prophylaxie entre le 10-14ème jour et le 35ème jour que dans les suites de PTH. Nous menons actuellement une étude prospective et randomisée pour mieux comprendre l’évolution des TVP distales après PTG.