L’amélioration de la chirurgie du rectum grâce à l’anatomie 3D

La proctectomie avec exérèse totale du mésorectum (ETM) et préservation nerveuse est la chirurgie de référence du cancer du rectum. Cette chirurgie est associée à des séquelles urinaires et sexuelles dans 10 à 70% des cas liées, notamment, à des lésions iatrogènes des nerfs pelvipérinéaux. Ces nerfs peuvent être lésés en plusieurs endroits (plexus hypogastrique supérieur(PHS), nerfs hypogastriques (NH), plexus hypogastriques inférieurs (PHI) et branches efférentes) car leur identification précise peut être difficile en raison de leur taille et de leur proximité avec les organes pelviens. La connaissance approfondie de cette innervation pelvienne est donc nécessaire pour la prise en charge des cancers du rectum. Les systèmes neurophysiologiques contrôlant les différentes composantes de la réponse sexuelle (désir, excitation et orgasme) ne sont pas totalement élucidés. Cette réponse est régulée par les systèmes nerveux somatique et autonome, périphérique et central. Au niveau périphérique, la réponse sexuelle dépend de l’activation, par le système autonome, de mécanismes de contrôle neuromusculaires et vasoactifs impliqués dans la congestion des corps érectiles et de la muqueuse vaginale et dans la lubrification vaginale. De plus, un arc réflexe d’afférences génitales passant par les nerfs pudendaux contrôle la contraction orgasmique des muscles striés du périnée. L’oxyde nitrique (NO) est le principal médiateur physiologique de la fonction érectile et son enzyme de synthèse, la NO synthétase (NOS), est exprimée dans le tissu caverneux du clitoris et du vagin humains, dans les nerfs du système nerveux autonome et dans les endothéliums vasculaires et sinusoïdaux. La synthèse de NO, contrôlée par la NOphosphodiestérase de type 5, permet, par relaxation des muscles lisses, l’engorgement sanguin et la tumescence du clitoris et de la paroi antérieure du vagin. La rupture de l’intégrité des commandes nerveuses mais aussi hormonales et vasculaires de la réponse sexuelle sont donc susceptibles d’interférer avec la fonction sexuelle, bien que des facteurs psychologiques et relationnels puissent y jouer des rôles importants. La majorité des travaux s’intéressant aux séquelles sexuelles après proctectomie sont réalisés chez l’homme et très peu de travaux concernent exclusivement les femmes chez qui l’anatomie de l’innervation pelvi-périnéale est mal connue. La réduction de ces séquelles fonctionnelles postopératoires nécessite une meilleure compréhension de l’anatomie nerveuse pelvi-périnéale, qui peut être éclaircie par de nouvelles techniques d’étude. En effet, l'anatomie topographique de l’innervation pelvienne est classiquement étudiée par dissection macroscopique des nerfs sur sujet frais ou formolés et la dissection de l’environnement adipeux et osseux des structures nerveuses présentent le risque de détruire les nerfs ou de perturber leur organisation spatiale. L’utilisation combinée d’un prélèvement macroscopique en bloc et de méthodes immunohistochimiques permet de respecter l’intégrité des nerfs et de détecter les neurotransmetteurs au sein des tissus nerveux. Ces techniques permettent d’obtenir des renseignements précis sur le trajet, le type de fibres et leurs rapports anatomiques. De plus à partir de ces coupes histologiques immunomarquées et des techniques de traitement d’images en 3D par ordinateur, il est possible de reconstruire, de visualiser dans l’espace, et d’animer les structures anatomiques afin de réaliser une Dissection Anatomique Assistée par Ordinateur (DAAO).Intervenant : N. BARGY