L’hystérectomie pour lésion bénigne de l’utérus et ses alternatives.

L’hystérectomie pour lésion bénigne de l’utérus est indiquée essentiellement devant des troubles du cycle hémorragiques et pour des phénomènes compressifs. La pathologie responsable de ces symptômes est représentée par les fibromes utérins, l’adénomyose, et la pathologie endométriale. Sur le plan technique, si une grande partie des interventions est encore réalisée par laparotomie, la voie d’abord de référence devient de plus en plus la voie vaginale, elle permet l’extirpation de l’organe dans de meilleurs conditions de confort postopératoire pour les patientes. Des artifices (amputation du col, hémisection, morcellement) permettent l’ablation d’utérus volumineux. L’annexectomie associée, lorsqu’elle est indiquée, peut le plus souvent être menée par la même voie. La voie d’abord coelioscopique, élégante, n’est en fait pas très utilisée en pratique. Le plus souvent, la laparoscopie sert d’assistance à la voie vaginale. La majorité des indications traditionnelles de l’hystérectomie est liée aux troubles du cycle hémorragiques. L’évaluation étiologique est basée sur l’échographie vaginale et l’hystéroscopie avec éventuellement un prélèvement endométrial pour analyse histologique. C’est dans ce domaine que se sont développées ces dernières années de nombreuses alternatives. L’hystéroscopie opératoire permet un traitement sûr et efficace des processus proliférants endocavitaires (fibromes et polypes). Les pathologies endométriale (hyperplasie) et mixte (adénomyose) peuvent également bénéficier de ces traitements endoscopiques par endométrectomie. L’adénomyose est cependant toujours responsable de la plus grande partie des échecs. D’autres procédures assurent la prise en charge des phénomènes hémorragiques : elles sont endo utérines mais non endoscopiques, permettent de traiter l’endomètre et les couches superficielles du myomètre par un procédé physique : thermo coagulation, coagulation bipolaire, cryothérapie, micro ondes … Elles ont l’avantage de la simplicité et de la rapidité du geste et les inconvénients de ne pas permettre un contrôle histologique, d’être tributaires de la forme de l’utérus, et d’avoir un coût non négligeable. Pour être complet, l’embolisation des artères utérines peut représenter également une alternative à l’hystérectomie pour lésion bénigne. Au total un grand nombre d’interventions peuvent être évitées par une gestion médicamenteuse correcte des troubles du cycle, toutefois les limites du traitement médical doivent être connues pour ne pas imposer de traitement inutile (par exemple fibrome endocavitaire). Lorsque l’hystérectomie est indispensable, la voie vaginale doit être préférée.