Reproduction de l’hyperflexion du genou natif avec les prothèses de genou

L’hyperflexion du genou commence au dessus de 130°, la ou le secteur de flexion active se termine et ou le secteur de flexion passive commence. C’est un secteur utile dans certaines circonstances et chez certaines personnes, comme par exemple celles qui doivent s’assoir par terre, sur leurs talons. La prothèse totale de genou ne permet de récupérer ces secteurs d’hyperflexion mais elle limite aussi souvent le secteur de flexion active, ce qui peut être gênant dans de nombreuses activités quotidiennes, comme par exemple faire du vélo, monter des escaliers avec des marches hautes ou se lever d’un siège très bas.Le secteur de la flexion active est limité par le conflit survenant entre le rebord postérieur du plateau tibial médial et la corticale postérieure du fémur, conflit renforcé par l’interposition de la corne postérieur du ménisque médial dans le genou sain et le rebord du polyéthylène tibial dans les prothèses 1. Ce conflit est retardé si l’on respecte le débord condylien postérieur et la pente tibiale lorsqu’on reconstruit le genou, et si l’on est capable de reproduire la cinématique du genou natif, à savoir le recul condylien notamment du condyle latéral en haute flexion 2. Toutes les prothèses ne le permettent pas. En dehors de ces conditions techniques, la récupération d’une haute flexion active suppose que l’appareil extenseur soit souple, ce qui élimine par exemple les raideurs préopératoires chroniques. Mais lorsque les conditions sont respectées, on peut espérer obtenir une haute flexion, notamment avec des prothèses fémorales avec un dessin particulier (Hyperflex), prolongeant la surface articulaire postérieure des condyles au prix d’une recoupe postérieure osseuse des condyles fémoraux (généralement entre 3 et 5 mm selon les marques). Les études comparatives ont montré que le gain de flexion obtenu avec ces prothèses était effectif uniquement chez les patients ayant une flexion préopératoire comprise entre 90 et 120°, et en l’absence de flexum préopératoire 3. Il est important de noter que, dans ces études, les patients avec une excellente flexion préopératoire, c’est-à-dire supérieure à 120°, peuvent tous perdre de la flexion après leur opération et cela quelque soit le modèle de prothèse utilisé (Hyperflex ou conventionnel) 3. Récupérer l’hyperflexion dans un secteur passif (au delà de 130°) est un autre problème. Le mécanisme de cette hyperflexion a été étudié depuis peu à l’aide de l’IRM dynamique. Il suppose un soulèvement du condyle médial qui perd le contact avec la glène médiale en raison du conflit postérieur, et une subluxation postérieure du condyle latéral en arrière de la glène latérale 4. Ce mouvement suppose une rotation latérale axiale du fémur sur le plateau tibial, résultant d’une avancée du condyle médial et d’un recul du condyle latéral. Ce mécanisme, très subtil, permet au sujet agenouillé de se relever en s’appuyant sur le condyle médial qui reprend contact avec sa glène, ce qui ne serait pas possible si les deux condyles étaient subluxés en arrière de leurs glènes respectives. De plus, il diminue les pressions fémoro-patellaires grâce au recul du condyle latéral sur lequel s’appuie principalement la patella en forte flexion. Ce mécanisme, supporté par le genou natif intact suppose un appareil capsulo-ligamentaire intact, le recul du condyle latéral étant assuré par le muscle poplité qui se tend en flexion, mais limité par la tension du ligament croisé antérieur. Le retour vers l’avant du condyle latéral lors de l’extension est assuré par le ligament croisé antérieur. Quant au maintien vers l’avant du condyle médial, qui joue un rôle de pivot médial, il suppose une mise en tension du ligament croisé postérieur. Or ces deux structures, constituant le pivot central sont détruites ou fortement altérées au cours de la pratique d’une prothèse totale de genou. De plus, il est difficile d’imaginer un conflit entre l’insert en polyéthylène et la corticale postérieure fémorale soulevant le condyle médial, en raison des forces de descellement exercées sur l’interface de fixation et de l’usure de l’insert qui en résulteraient. Enfin les études cinétiques ont bien montré que les prothèses ne pouvaient reproduire toute l’amplitude de ce mouvement asymétrique des deux condyles en forte flexion, c’est-à-dire que la rotation externe axiale est diminuée par rapport au genou sain 5, ce qui peut faire craindre des pressions fémoro-patellaires excessives.C’est pourquoi l’hyperflexion au-delà de 130° en l’état actuel de nos implants ne peut être espérée qu’avec des implants unicompartimentaux latéraux ou fémoro-patellaires avec un pivot central intact. L’hyperflexion ne peut et ne doit pas être obtenue avec les prothèses semi-contraintes conventionnelles avec ou sans conservation du ligament croisé postérieur, au risque de limiter a durée de vis de l’implant. L’ensemble des études cliniques montrent que les gains de flexion obtenus après arthroplastie totale de genou diminuent avec l’amplitude de flexion préopératoire 6. D’une façon générale ce sont les patients avec la meilleure flexion préopératoire qui ont en moyenne le gain de flexion le moins important, avec parfois une perte de flexion pour les genoux les plus souples, ce dont les patients doivent être prévenus.