Reconstruction du ligament croisé antérieur assistée par ordinateur : technique et résultats

La reconstruction du ligament croisé antérieur du genou est devenue en quelques années une des applications principales de la chirurgie orthopédique : près de 30 000 reconstructions par an en France, ce chiffre atteignant 300 000 aux États-unis. Néanmoins les espoirs mis par les chirurgiens dans les différentes techniques de reconstruction dites classiques, ne sont pas apparus à la hauteur de leurs espérances. De nombreuses publications font état de 15 % d’échec des ligamentoplasties toutes techniques confondues. Ceci nous amène à considérer, devant toute indication de ligamentoplastie, la possibilité d’une reprise chirurgicale à plus ou moins long terme. Indiscutablement, toutes les études convergent vers le fait que ces échecs sont dus essentiellement à des erreurs techniques : le mauvais positionnement des tunnels tibiaux et fémoraux en sont la raison principale dans près des 2/3 des cas. Réaliser un bon positionnement respectant l’anatomométrie de la greffe n’est pas un geste aussi simple qu’il ne peut paraître : dans les reconstructions mono-faisceau, l’opérateur doit choisir a priori un positionnement de greffon dont les insertions cylindriques sont situées de façon concentrique autour d’un seul point au niveau du tibia et au niveau du fémur. Néanmoins les insertions anatomiques du ligament croisé sont complexes : elles doivent prendre en compte plusieurs types de faisceaux avec pour chacun d’entre une action biomécanique bien identifiée ; il existe aussi une variabilité interindividuelle anatomique. L’ordinateur apparaît donc comme seul moyen efficace d’avoir la certitude d’un bon positionnement du greffon respectant à la fois l’insertion anatomique du ligament croisé antérieur ainsi qu’un comportement biomécanique conforme (anatomométrie). Il s’agit d’un véritable troisième œil permettant aussi à l’opérateur d’éviter le conflit de la greffe avec l’échancrure. L’ordinateur est apparu également comme le seul outil permettant d’aider l’opérateur à la réalisation d’une reconstruction dite anatomique tenant compte de la réalité anatomométrique du ligament croisé antérieur comportant au minimum deux faisceaux principaux. Il est alors possible d’évaluer in vivo, en temps réel, le comportement mécanique de chacun des faisceaux reconstruits. L’ordinateur permet aussi d’évaluer la laxité per-opératoire, avant et après fixation de la greffe. Il s’agit donc d’un outil non seulement indispensable sur le plan pédagogique, mais apparaissant aussi comme une aide au choix technique de reconstruction du ligament croisé antérieur, permettant à l’opérateur d’y associer, si nécessaire, une plastie extra-articulaire