Perspectives pour l’allotransplantation de tissus composites en chirurgie de la main.

L’allotransplantation microchirurgicale de tissus composites (ATC) est une activité émergeante de la chirurgie reconstructrice. Une révolution conceptuelle s’est imposée avec les premières allotransplantations de mains et du visage. Les recherches sur l’induction d’une tolérance immunologique et les progrès des traitements immunosuppresseurs laissent envisager des reconstructions sur mesure, sans séquelles de prélèvements, avec l’espoir d’une suspension à terme des traitements immunosuppresseurs dont les effets secondaires restent importants.Pour la reconstruction de la main, nous envisageons les indications potentielles des procédures chirurgicales d’ATC :• L’amputation d’une seule main : les greffés d’une ou deux mains sont en bon état général. Le » principe de précaution » empêche, en France, la réalisation de la transplantation d’une seule main.• L’amputation de tous les doigts : la reconstruction par lambeau inguinal tubulé, associé à des transferts d’orteils multiples, donne des résultats fonctionnels pauvres et peu esthétiques, avec des séquelles de prélèvement. Une ATC du complexe pouce-thénar-tendons fléchisseurs et extenseurs sur le pédicule radial, peut être combiné à l’ATC de doigts-tendons fléchisseurs et extenseurs-pédicules artérioveineux et nerfs sur l’arcade vasculaire terminant le pédicule cubital.• L’amputation de la colonne du pouce en amont de la métacarpo-phalangienne : en l’absence d’éminence thénar, les reconstructions par pollicisation ou transfert d’orteil sont décevantes. L’unité thénar-pouce est susceptible d’être reconstruite par une ATC sur mesure, comprenant les muscles thénariens et leur nerf moteur, le pédicule vasculaire radial, les nerfs sensitifs, les tendons fléchisseurs et extenseurs.• L’amputation transmétacarpienne : la reconstruction fait appel à des lambeaux composites ou des lambeaux associés à des transferts d’orteils avec les séquelles inhérentes. L’ATC d’une partie transmétacarpienne de main sur l’arcade radio-palmaire, avec les anastomoses nerveuses correspondantes est envisageable.• Le délabrement de l’interphalangienne proximale avec perte de substance ostéotendineuse de l’extenseur : l’alternative à l’amputation est le transfert d’orteil sur mesure chez le sujet jeune, avec une séquelle d’amputation de l’orteil donneur. Il existe toujours une incongruence des pièces anatomiques. L’ATC sur mesure emportant les pédicules collatéraux, l’articulation, l’appareil extenseur et le réseau veineux dorsal, avec ou sans revêtement cutané, peut être envisagée.• La destruction de l’appareil fléchisseur et de ses annexes : la greffe non vascularisée est contre-indiquée. Les transplants vascularisés du pied sont très difficiles et peu fiables. L’alternative à l’amputation est la transposition du complexe fléchisseurs-gaine-poulies-plaques palmaires, sur le pédicule cubital. L’ATC de tendons vascularisés avec arrêt, à terme, du traitement immunosuppresseur a déjà été réalisé.• Les indications potentielles dans l’agénésie et la reconstruction du complexe unguéal sont volontairement éludées, mais méritent réflexion.En conclusion, il est temps d’inventer de nouvelles opérations pour répondre aux futures demandes d’ATC dans la reconstruction de la main. Il reste à résoudre le problème de la conservation des membres donneurs dans une banque accessible.