Notre expérience de la couverture des grandes pertes de substance de la jambe

Les traumatismes complexes de la jambe associant pertes de substance cutanée et osseuse impliquent la mise en œuvre précoce d’une stratégie thérapeutique cohérente afin de restaurer au mieux l’anatomie et de mettre le blessé à l’abri d’une ostéite ou d’une ostéoarthrite. La nature du traumatisme détermine la gravité lésionnelle. Un traumatisme direct facilite l’identification des tissus lésés, en revanche un traumatisme tangentiel à haute vélocité crée un déshabillage du membre avec une dévascularisation étendue rendant le parage plus difficile. Le risque est d’enfermer une nécrose sous un lambeau de couverture et d’induire une ostéite au pronostic redoutable.Notre stratégie de couverture est fonction de la taille et de la localisation de la perte de substance mais également de la contamination de la plaie, de la disponibilité des axes vasculaires et des procédés d’ostéosynthèses utilisés.Les transferts microchirurgicaux de lambeaux libres cutanés, musculaires ou composites ostéo-cutanés ont été privilégiés pendant deux décennies pour traiter les pertes de substances complexes. Une étude critique de nos résultats nous a conduit à privilégier les lambeaux pédiculés en îlot ainsi que les lambeaux de voisinage dits « perforants ».Notre série de 82 cas comprend 16 lésions du pilon tibial, 15 cas de fractures du plateau tibial, 51 cas de fractures du tibia avec ou sans lésion associée du péroné.L’age des patients varie de 16 à 82 ans, 71 sont de sexe masculin et 11 de sexe féminin.Les pertes de substance ont été traitées par 32 lambeaux libres (9 gracilis, 16 grand dorsal,4 lambeaux ante-brachiaux radial et 3 grand dentelé). Il y a eu 3 échecs. Les lambeaux en îlots ou pédiculés comportaient 27 lambeaux sural, 7 lambeaux de jumeau interne, 4 supra-malléolaire, 3 pédieux, 2 lambeaux adipofascial postérieur, et enfin 9 lambeaux perforants locaux. 4 lambeaux de cette série ont nécrosé.Cette série nous permet de hiérarchiser avec plus de précision les indications chirurgicales selon le niveau lésionnel et la nature de la perte de substance.