La chirurgie conservatrice dans le traitement du cancer du rein, nouveaux concepts

Le développement de l'échographie dans les années 1980-1990 a conduit à la découverte croissante de tumeurs incidentales du rein (10% en 1970, 70% en 2005). Le dogme de la néphrectomie élargie pour toute tumeur du rein, lorsque le rein contro-latéral était sain, a alors été remis en question. Dans le même temps, la multiplication des chirurgies partielles de nécessité (en cas de rein unique, de rein contro-latéral insuffisant), aussi bien en Europe qu'aux Etats-Unis, a permis de constater la qualité de la survie spécifique à 5 ans dans 85% des cas et à 10 ans dans 82% des cas, ainsi que la bonne qualité de la préservation de la fonction rénale à long terme.Le concept de la chirurgie conservatrice (ou partielle) a alors été étendu à la chirurgie élective (lorsque le rein contro-latéral est sain) à partir des années 1996 où plusieurs séries dans la littérature ont montré une survie de meilleure qualité et de durée équivalente à la néphrectomie élargie dans les tumeurs de moins de 4 cm. Avec l'expérience et la multiplication des publications (J.J. Patard et B. Lobel, Journal of Urology 2004), les séries étudiées confirment la validité de l'extension des indications de la chirurgie partielle au-delà de 4 cm, chaque fois qu'elle est techniquement possible (tumeurs polaires et périphériques), avec des taux sans récidive de 89 % à 5 ans.Les progrès techniques en cas de chirurgie conservatrice (chirurgie ouverte et laparoscopie) ont permis de contrôler la morbidité péri opératoire et notamment hémorragies et fistules urinaires (clampages vasculaires et parenchymateux per-opératoires, colles biologiques et tissus hémostatiques, drainages urinaires...), marges saines qui s'imposaient à 1 cm en 1996, ont pu être réduites avec le temps au seul caractère négatif de la marge opératoire sans tenir compte de son épaisseur.Pourtant en 2006 les grandes séries de néphrectomies pour cancer montrent toujours la prééminence de la chirurgie élargie (90,4 % des patients) sur la chirurgie conservatrice (9,6 %) (Miller, J. Urology, 2006).Pour expliquer ce retard à l'utilisation de la chirurgie conservatrice élective, il faut évoquer le manque d'information des urologues, leur crainte de la morbidité de ce type de chirurgie et la vogue actuelle de la néphrectomie élargie laparoscopique beaucoup mieux réglée que la néphrectomie partielle.Devant la multiplication des techniques mini invasives pour les petites tumeurs : cryoablation et radio-fréquence, il importe d'étendre les indications de la chirurgie partielle et de proposer des stratégies individualisées au patient et à la tumeur.