Place de la radio chirurgie stéréotaxique dans le traitement des névralgies faciales résistantes.

Introduction:La névralgie du trijumeau est une douleur neuropathique de la face évoluant par crises paroxystiques violentes, qui dans environ 20 % des cas échappent encore au traitement médical.A ce stade d’échec neuro-pharmacologique plusieurs alternatives chirurgicales peuvent êtres envisagées qu’il s’agisse de techniques de neurolyses percutanés du ganglion de Gasser (RF thermocoagulation , micro-compression, glycérol,…) ou de décompression microchirurgicale d’un conflit vasculaire au niveau de la traversée de l’angle ponto-cérébelleux.La Radio Chirurgie Stéréotaxique, technique guidée par l’image, permet de réaliser une neurolyse en délivrant en une seule dose une irradiation de haute énergie. La place de cette nouvelle technique précise et non invasive, dans la stratégie actuelle de prise des névralgies faciales (NF) rebelles a évolué avec le recul et la qualité des résultats rapportés dans la littérature.Méthodes:L’indication repose sur les critères suivants : 1 - Certitude du diagnostic de N.F, 2 - Echec vérifié du traitement médical en particulier des antiépileptiques de nouvelle génération, 3 - Alternative chirurgicale choisie après une information et consentement du patient, 4 - Parfaite identification neuroradiologique du nerf trijumeau. La technique est réalisée à l’aide d’un accélérateur linéaire dédié, le système NOVALIS? de Brain-Lab. Elle consiste dans un premier temps à définir la cible : pour cela on se base sur une fusion d’images : l’IRM encéphalique réalisée en préopératoire (séquence TI volumique 3D et séquence T2-CISS) avec un scanner cérébral réalisé en condition stéréotaxique. Le point cible est localisé au niveau du croisement des racines du nerf trijumeau avec la pointe du Rocher. L’irradiation est réalisée en une seule dose, sur un seul isocentre. La dose délivrée est de 85 à 90 Gy en fonction des dimensions de la citerne de l’angle ponto-cérébelleux, c’est à dire de la distance du tronc cérébral qui est le seul organe a risque de proximité. Le suivi clinique est réalisé à 3 mois, 6 mois, 1 an puis tous les ans avec une IRM encéphalique de contrôle à 6 mois. Résultats : Notre expérience concerne 35 patients traités entre mai 2006 et juin 2007. L’âge moyen est de 62 ans (48-109 ans) concernant 26 femmes et 9 hommes. Le suivi est de 3 à 18 mois. Nos résultats, encore préliminaires, sont conformes à ceux des séries de la littérature avec lesquels ils seront comparés. L’effet est progressif et l’activité analgésique s’installe dans un intervalle de temps variable de l’ordre de 1 mois. Il peut cependant être très précoce, voire immédiat. Une efficacité analgésique complète et durable avec arrêt de toute médication est obtenue dans 74 % des cas. Une efficacité partielle (arrêt des crises et maintien d’un traitement médical ou diminution de la fréquence et de l’intensité des crises) est obtenue dans 10 % des cas. Un échec ou une récidive a été observé dans 16 % des cas. Les effets indésirables sont rares, il s’agit essentiellement d’une hypoesthésie dans le territoire cible. Conclusion: Notre expérience est conforme à celle de la littérature et notamment des séries réalisées avec le système Leksell Gammaknife. Elle renforce la place de la Radio Chirurgie Stéréotaxique dans la stratégie chirurgicale des N.F rebelles au traitement médical. Elle plaide pour son indication en première intention, car les résultats sont d’autant plus favorables que les patients n’ont pas encore bénéficié auparavant de neurolyses percutanées ayant créés une déafférentation sensitive persistante.