Cancers Thyroïdiens Différenciés : Intérêt de la classification « Extension – Thyroglobuline » pour guider le traitement et la surveillance ultérieure

Objectifs. Les cancers thyroïdiens différenciés de souche vésiculaire (CTD) ne sont pas toujours bien opérés ou bien surveillés. L’une des raisons tient à l’absence de classification fiable quant aux risques évolutifs et simple d’utilisation. Sur la dizaine de classifications, aucune ne répond parfaitement à ces exigences faute de prendre en compte le taux de Thyroglobuline (Tg) malgré sa valeur pronostique universellement reconnue. L’objectif de cette étude est de montrer l’intérêt - pour guider tant le traitement que la durée et les modalités de la surveillance et de l’hormonothérapie frénatrice - d’une classification originale, nommée EXT-TG qui tient compte de l’extension lors de l’opération puis du taux de Tg au terme du traitement initial, c’est à dire après totalisation par l’Iode¹³¹ lorsque ce complément a été jugé nécessaire. Malades et méthodes. Une cohorte de 850 CTD opérés a été classée avec EXT-TG . La plupart ont eu une thyroïdectomie totale, une totalisation par l’iode radioactif, une surveillance et une hormonothérapie frénatrice dont les modalités et la durée ont été adaptées à la classe. Les patients dont la Tg en sevrage était inférieure à 10 µg/l au terme du traitement initial ont été classés en : classe 1 (microcancers, n=268), classe 2 (cancers intra-thyroïdiens, n=310) et classe 3 (CTD avec extension uniquement ganglionnaire, n=142). La classe 4 (n=130) a réuni les CTD avec du tissu tumoral cervical inextirpable et/ou des métastases à distance et/ou une Tg supérieure à 10 µg/l après la destruction des reliquats. Résultats. A 25 ans, les taux actuariels de décès cancer-dépendants dans les classes 1, 2, 3, et 4 ont été respectivement de 0%, 1,4%, 0% et 46,9% ; ceux de récidives (incluant celles qui, décelées devant l’élévation isolée de la Tg ou une fixation en scintigraphie, n’étaient pas décelables sur les imageries traditionnelles) de 3,6%, 3,8%, 5,3% et 44,5% ; et ceux de réopérations pour récidives cervicales de 3,8%, 2,4%, 3,4% et 23,7%. Ces différences font que les classes 1, 2 et 3 forment indiscutablement un groupe de « patients à faible risque (PFR)». Des récidives ont été observées jusqu’à 11 ans dans ce groupe et jusqu’à 18 ans en classe 4. Discussion. EXT-TG correspond mieux aux risques évolutifs que TNM/UICC dans sa version actuelle et est facile à utiliser. Elle nécessite un classement temporaire après l’opération et un classement définitif à la fin du traitement initial pour tenir compte du taux de Tg - sans stimulation en cas de thyroïdectomie incomplète et en stimulation en cas de thyroïdectomie totale avec ou sans totalisation par l’iode¹³¹. Elle permet d’ajuster les modalités et la durée de la surveillance et de la freination : 15 ans pour le groupe PFR, 20 ans pour les CTD de classe 4 dont les paramètres sont normalisés et à vie pour les autres.Conclusion. La classification EXT-TG étant fiable et d’utilisation facile, nous en recommandons l’utilisation devant tout CTD.