Les recommandations internationales de 2018 et leurs paradoxes

La progression du traitement cœlioscopique des hernies ne s'est pas faite sur un mode linéaire. Comme dans d'autres affections, il y a eu tout d'abord un engouement généralisé, suivi d'un retour aux techniques ouvertes du fait d'un grand nombre d'échecs, complications ou récidives, mais on assiste actuellement à une nouvelle phase de progression de la cœlioscopie dont l'incidence approche désormais les 40 % en France.Cela va dans le sens des recommandations européennes de 2009 (1) actualisées en 2014 (2) qui étaient en faveur du recours à la cœlioscopie, au moins dans le traitement des hernies bilatérales, et récidivées après traitement par abord direct, ce qui d'ailleurs ne représentait pas les situations les plus faciles à gérer sur le plan technique. Les recommandations internationales plus récentes de février 2018 (3) sont, quant à elles, encore plus en faveur de cette approche cœlioscopique. Outre les avantages cités précédemment, le traitement cœlioscopique est fortement recommandé chez les femmes en raison d'un grand nombre de récidives ou fausses récidives (hernie méconnue lors de l'intervention initiale) au niveau fémoral. À ce stade, on voit mal comment des opérateurs pas spécifiquement entraînés à la coeliohernioplastie pourraient traiter ces situations relativement difficiles conformément aux « guidelines ». Or, il s'avère que ces dernières recommandations montrent clairement que pour les hernies unilatérales, la récupération postopératoire est plus rapide après traitement cœlioscopique qu’après abord direct et l'incidence des douleurs séquellaires chroniques significativement plus faible, de sorte que globalement, on peut conclure que les recommandations internationales éditées par le groupe HerniaSurge sont nettement en faveur de l'élargissement de l'indication de la cœlioscopie à toutes les situations que l'on peut rencontrer de façon à faire profiter l'ensemble des patients (ou presque, sauf contre-indication) des avantages de cette technique. Un article très récent de l'Encyclopédie Médico-Chirurgicale (4) fait le point sur les données de la littérature et leurs conséquences sur les choix techniques en fonction des situations. Le traitement cœlioscopique des hernies pourrait donc représenter un Gold Standard. La couverture complète de l'entonnoir musculo-pectinéal décrit par Fruchaud en 1956 serait en théorie l'approche idéale, mais cet enthousiasme doit être tempéré en raison des difficultés d'apprentissage de la technique avec pour conséquences une courbe d'apprentissage longue et un risque de complications opératoires ou postopératoires plus élevé, et des accidents potentiellement plus graves qu'en chirurgie ouverte, tout au moins en début d'expérience. Il paraît donc difficile de recommander ce traitement cœlioscopique à grande échelle, et il serait plus logique de le réserver à des opérateurs entraînés qui pourraient eux-mêmes former des praticiens intéressés et motivés par cette technique. A ce stade, on peut également logiquement se poser la question de l'intérêt de créer, à plus ou moins long terme, des centres ou des services dédiés avec des chirurgiens spécialisés en chirurgie pariétale, ce qui irait d'ailleurs dans le sens de la tendance générale vers l’hyperspécialisation.Recommander de traiter les situations difficiles par une approche cœlioscopique elle-même délicate, faire courir des risques de complications pour une chirurgie pariétale traditionnellement considérée comme simple, transformer un acte de chirurgie courante en un acte spécialisé sont autant de paradoxes qu'il est nécessaire de bien appréhender avant de faire son choix technique.1.M. P. Simons, T. Aufenacker, M. Bay-Nielsen, J. L. Bouillot, G. Campanelli and all. European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patientsHernia. 2009 August; 13(4): 343–403.2.Miserez M, Peeters E, Aufenacker T, Bouillot JL, Campanelli G and all.Update with level 1 studies of the European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients.Hernia. 2014 Apr; 18(2):151-63.3.HerniaSurge Group. International Guidelines for Groin Hernia Management Hernia. 2018 Jan 12. doi: 10.1007/s10029-017-1668-x. [Epub ahead of print]4.Beck M. Traitement chirurgical des hernies de l’aine de l’adulte : choix d’un procédé. EMC – Techniques chirurgicales - Appareil digestif 2018;0(0):1-18 [Article 40-138].Commentateur : Jean-François GILLION (Antony)