Cure des grandes éventrations : place de la laparoscopie

Les éventrations ou hernies incisionnelles représentent une pathologie fréquente avec un impact « santé » important. En 2003 près de 18000 cures d’éventration étaient réalisées en France. On considère que de 2 à 30% des patients ayant bénéficié d’une laparotomie vont développer cette complication, 50% dans les 2 premières années de suivi, 74% dans les 3 ans. Les grandes éventrations sont généralement considérées comme ayant un collet d’une largeur d’au moins 4 cm voire 10 cm (W2 et W3 selon la classification EHS. Les techniques actuellement utilisées sont :Techniques ouvertes : la technique de base est celle de Rives-Stoppa, avec matériel prothétique rétro-musculaire : avancement possible de 5 cm à l’ombilic, utilisable pour des défects de maximum 10 cm de largeur. Taux de récidive de moins de 10%.Les autres utilisent un clivage des muscles latéraux de la paroi abdominale (« component separation ») permettant d’augmenter la mobilisation des muscles grands droits vers la ligne médiane, soit en antérieur (division du muscle oblique externe), soit en postérieur (division du muscle transverse) avec des taux de récidive de moins de 15% pour des éventrations complexes.L’abord laparoscopique quant à lui préconise une couverture du défect pariétal de 5 cm dans toutes les directions. Les variantes sont surtout relatives à la fermeture (« augmentation procedure ») ou non du défect. Très récemment, des développements de la chirurgie mini-invasive tentent de reproduire les techniques ouvertes avec positionnement pré-péritonéal du matériel prothétique. Résultats. Les méta-analyses plaident largement pour les techniques mini-invasives avec un gain essentiellement en terme de morbidité, de complications infectieuses, de durée d’hospitalisation, pour un taux de récidive identique. Ceci dit, peu d’études laparoscopiques sont dédiées aux larges éventrations, en sachant que le risque de récidive est lié à la largeur du défect. En ce qui concerne la fermeture du défect, une méta-analyse plaide pour son utilisation. Malheureusement, dans cette étude l’objectif primaire ne différencie pas les récidives comme telle des problèmes liés à un « bulging » de paroi. En conclusion, la place de la chirurgie mini-invasive laparoscopique devient de plus en plus importante dans la prise en charge des éventrations, compte tenu de la réduction de la morbidité. Dans les grandes éventrations, elle impose toutefois des impératifs techniques, avec une attention particulière à la grandeur des implants. La fermeture du défect pourrait en élargir les indications. A ce jour toutefois, elle ne permet pas de méconnaître les techniques par voie ouverte, tant pour des contre-indications à l’approche laparoscopique que pour des cas complexes.