Traumatismes vasculaires iatrogènes au cours de la chirurgie orthopédique : à propos de 35 patients.

La classification des lésions vasculaires au cours de la chirurgie orthopédique est proposée en fonction du mode de révélation clinique. Ces lésions peuvent être directes par les différents instruments chirurgicaux (mèche de forage, scie, ostéotome et écarteur) ou par le ciment artificiel. Les lésions indirectes sont dues au garrot pneumatique, à la traction des membres ou à l'hypotension contrôlée. Le diagnostic de lésion vasculaire est évident en per-opératoire devant une hémorragie extériorisée, ou un collapsus hypovolémique qui doit de principe faire évoquer une plaie vasculaire. Le diagnostic peut se poser dans la période post-opératoire précoce, là aussi devant une hypotension ou une anomalie de la vascularisation du membre opéré. Le diagnostic tardif est plus difficile devant une oblitération artérielle chronique, une fistule artério-veineuse, un faux anévrysme artériel ou artério-veineux, voire un anévrysme vrai, chacun de ces tableaux ayant une séméiologie propre. Le diagnostic para-clinique s'appuiera sur l'écho-doppler, trouvant son intérêt dans les formes subaiguës, et surtout sur l'angiographie qui est l'examen de référence, permettant de préciser la nature des lésions artérielles, leur niveau exact et leur étendue. Le diagnostic différentiel devra se faire avec un spasme artériel spontané, en particulier chez les sujets jeunes ou avec une vaso-constriction due aux amines vasopressives indiquées dans le cadre d'un polytraumatisme avec état de choc sévère. Les méthodes thérapeutiques sont fonction de la nature de la lésion : ligature vasculaire, suture latérale, résection avec suture directe, angioplastie avec patch, endartériectomie ou pontage. La place de la chirurgie endovasculaire est discutée. Après ces données physio-pathologiques, les auteurs exposent les données de la littérature et comparent l'incidence des traumatismes vasculaires orthopédiques à ceux des autres actes interventionnels. Les différents types d'interventions orthopédiques en cause et la nature du traumatisme vasculaire sont exposés. Les auteurs présentent leur série personnelle de 35 patients sur une période de 20 ans. Le site opératoire : rachis lombaire 13 cas, rachis cervical 4 cas, hanche 8 cas, membres inférieurs 8 cas, membres supérieurs 2 cas. La répartition des lésions vasculaires : 10 plaies artérielles, 6 plaies veineuses, 4 plaies artérielles et veineuses, 6 faux anévrysmes artériels, 3 interruptions artérielles par embrochage direct, 2 fistules artério-veineuses, 1 ligature artérielle, 1 thrombose de pontage, 2 dissections intimales. Les modalités de délai du diagnostic sont exposées ainsi que les différents types d'interventions vasculaires qui ont été réalisées. L'analyse de ces complications vasculaires est ensuite présentée en fonction des types de chirurgie : chirurgie de la hanche, chirurgie diaphysaire du membre inférieur, chirurgie du membre supérieur, du rachis lombaire et du rachis cervical. Ces différents éléments sont comparés à ceux de la littérature et les complications post-opératoires sont exposées. Si les complications vasculaires de la chirurgie orthopédique sont exceptionnelles, elles peuvent engager le pronostic vital des patients, compliquer une chirurgie réparatrice fonctionnelle et ont des implications médico-légales multiples. Les suites de la réparation vasculaire dépendent directement du délai entre l'acte lésionnel et la prise en charge spécialisée chez ces patients le plus souvent indemnes d'artériopathie. Malgré la rareté de ces lésions, le doute diagnostique n'est pas acceptable, imposant une surveillance post-opératoire de la plaie et de l'état de vascularisation du membre opéré, et de la stabilité hémodynamique des patients.