Les apports liquidiens peropératoires : les anesthésistes doivent-ils changer leurs pratiques ?

Bien que les perfusions intraveineuses soient une composante incontournable de toute prise en charge péri opératoire, les médecins anesthésistes-réanimateurs découvrent que le remplissage vasculaire est un médicament potentiellement dangereux. Ces dernières années, de nombreux travaux nous ont appris que des apports liquidiens mal conduits (insuffisants ou en excès) pouvaient entraîner des complications et un allongement de la durée de séjour hospitalier chez les patients chirurgicaux les plus fragiles. Alors que les équipes médico-chirurgicales de toutes spécialités développent de nouvelles stratégies pour permettre une « réhabilitation accélérée après chirurgie (RAAC) », la gestion du remplissage vasculaire est au centre des préoccupations car son impact sur le pronostic et la durée de séjour sont de mieux en mieux reconnus. Les paramètres hémodynamiques usuels que sont la pression artérielle, la fréquence cardiaque et la pression veineuse centrale ne sont pas pertinents pour informer du caractère adéquat ou non du volume de remplissage vasculaire. Les stratégies qui ont démontré qu’elles étaient associées à une amélioration du pronostic des patients prônent une titration des apports liquidiens basée sur la mesure du volume d’éjection systolique (VES). Quand le VES augmente e réponse à un apport liquidien, la perfusion tissulaire s’en trouve améliorée par augmentation du transport en oxygène. En revanche, si le VES n’augmente pas, cela signifie que le volume administré n’améliore pas le retour veineux ni la perfusion tissulaire mais qu’au contraire il est responsable de congestion et d’œdèmes délétères pour le patient. La mesure du volume d’éjection systolique est donc la seule méthode fiable pour déterminer la limite supérieure du remplissage qu’un individu peut tolérer. Ce paramètre doit désormais être monitoré chez tous les patients chirurgicaux « à haut risque » de complication péri opératoire.