Traitement laparoscopique des volumineuses hernies hiatales par roulement.

Patients : Entre 1994 et 2004, 35 patients (24 femmes, 11 hommes, âge moyen 64 ans, extr : 22-83 ans) ont été opérés pour le traitement d'une volumineuse hernie hiatale. Durant la même période, 409 patients ont bénéficié d'une fundoplicature pour un RGO. L'indication chirurgicale a été portée du fait de l'existence de symptômes de RGO associés à des douleurs épigastriques et/ou des symptômes cardiaques ou thoraciques post prandiaux. La technique chirurgicale a toujours comporté la réduction de la hernie, la fermeture du hiatus, et la confection d'une valve anti reflux associée à une gastropexie. Depuis 1998, la résection du sac herniaire est réalisée systématiquement, et depuis 2003 l'utilisation d'une prothèse composite biface pour renforcer le hiatus. Un TOGD est systématiquement réalisé le 3ème jour postopératoire afin de contrôler la bonne position de l'estomac. Tous les patients ont été revus à un mois, une enquête a été réalisée pour cette étude afin d'évaluer les symptômes résiduels, les effets secondaires et le degré de satisfaction des patients. Résultats : Aucune conversion en laparotomie n'a été nécessaire. Quatre complications postopératoires ont été observées (morbidité : 11,4%) : une pneumopathie, une perforation gastrique, et deux dysphagies persistantes. Trois réinterventions ont été nécessaires : 2 laparotomies et une laparoscopie. Il n'y a pas eu de décès dans cette série. La durée de séjour postopératoire a été de 8,1 jours, elle était de 5,2+/- 2,2 en l'absence de complication. Avec un recul moyen de 4,5 ans, 3 patients ont des signes de RGO nécessitant un traitement continu dans un cas, une patiente a présenté une dysphagie par migration du pôle supérieur de la valve, ayant nécessité une réintervention. Une patiente est porteuse d'une récidive radiologiquement prouvée et refuse une réintervention. Seize patients se disent satisfaits ou très satisfaits de l'intervention. Commentaires : Le taux de conversion nul dans cette série est d'avantage le reflet de l'expérience des auteurs en chirurgie laparoscopique de la jonction oeso-gastrique, que de la facilité de cette intervention. L'évaluation objective des résultats nécessiterait un TOGD systématique, ce qui nous a semblé difficilement réalisable dans le contexte actuel. L'évaluation des résultats subjectifs est donc un reflet imparfait du résultat anatomique, pourtant, avec 89% de disparition complète des symptômes, il semble cependant que la laparoscopie soit une voie d'abord efficace pour le traitement de ce type de hernie. Deux points doivent être soulignés : d'une part la nécessité de réséquer le sac péritonéal chaque fois que possible, d'autre part la possibilité de renforcer la fermeture du hiatus par une prothèse dont il semble que les complications potentielles ont été largement surestimées.