Hépatectomie droite

L'hépatectomie droite a bénéficié des progrès de la chirurgie hépatique et de la technologie chirurgicale. Les points clés de cette intervention sont la libération complète du foie droit et le contrôle de la veine hépatique droite, l'abaissement de la plaque hilaire permettant l'isolement et la section des éléments portaux, artériels, veineux et biliaire et la section parenchymateuse atraumatique. Le clampage du pédicule hépatique permet de minimiser le saignement lorsque la section parenchymateuse est hémorragique. L'exclusion vasculaire hépatique n'est utile qu'exceptionnellement pour les tumeurs atteignant le carrefour cavo sus hépatique. Grâce au respect de ces procédures, l'hépatectomie droite est devenue une intervention à faible morbidité et mortalité, même chez les personnes âgées. Cette hépatectomie, qui enlève une quantité importante de parenchyme hépatique doit être réalisée à condition que le volume parenchymateux résiduel soit suffisamment important. D. CHERQUI, B. MALASSAGNE, N. ROTMAN et P.L. FAGNIEZ (Créteil) : Exclusion vasculaire du foie avec préservation du flux cave au cours des résections hépatiques. L1exclusion vasculaire du foie (EVF) est la méthode la plus complète de clampage vasculaire en vue d1une résection hépatique. Dans sa description, elle nécessite un clampage de la veine cave rétro hépatique, ce qui entraîne une baisse du débit cardiaque et de la pression artérielle. Une autre méthode consistant à clamper le pédicule hépatique et les veines sus hépatiques constitue une EVF avec préservation du flux cave. Cette méthode présente 3 intérêts : 1) éviter le clampage de la veine cave et ses conséquences hémodynamiques ; 2) possibilité de clampage intermittent; 3) possibilité d1exclusion vasculaire limitée à une partie du foie (EVF partielle). De Juin 1996 à Juin 1998, 40 patients ont eu une résection hépatique sous EVF avec préservation du flux cave. Il s1agissait d1une EVF totale (clampage du pédicule hépatique et de toutes les veines sus hépatiques principales) dans 20 cas, et d1une EVF partielle (clampage de la ou des veines sus hépatiques du territoire intéressé par la résection). Le clampage vasculaire était continu dans 22 cas et intermittent dans 18 cas. Cette méthode était associée à une parfaite stabilité hémodynamique chez tous les patients. La médiane de transfusion sanguine était 0 (0 à 4 unités) et 70% des patients n1ont reçu aucune transfusion sanguine au cours de l1hospitalisation. Il n1y a eu aucun décès postopératoire et la morbidité a été de 16% avec une durée médiane d1hospitalisation de 10 jours. L1EVF avec préservation du flux cave est une alternative sûre et efficace à l1EVF avec clampage cave, utilisable pour les tumeurs n1envahissant pas la veine cave.A. MAZZIOTTI (Bologne) : Possibilités, limites et perspectives du traitement chirurgical des métastases hépatiques. De janvier 1982 à octobre 1998, 310 résections hépatiques pour métastases hépatiques ont été réalisées. A partir des années 90 des innovations techniques ont été apportées (segmentectomie anatomique, respect systématique des marges de résection, tendance à une chirurgie sans transfusion) et la majorité des malades ont reçu un traitement adjuvant (chimiothérapie ou immunothérapie). Les résultats de cette série avec une mortalité opératoire de 0% et une survie à 5 ans de 30% justifient une attitude agressive incluant les métastases multiples ou bilobaires.