L’inerte et le vivant en chirurgie cardiaque. Commentateur : Bertrand GOUDOT (Paris)

Les débuts de la chirurgie cardiaque ont été confrontés au problème majeur de pouvoir traiter un organe mobile, nécessaire immédiatement à la vie, sans avoir d’impact sur le reste de l’organisme. Les progrès de la circulation extracorporelle et de la protection myocardique ont permis de réaliser en toute sécurité des techniques chirurgicales complexes de réparation, remplacement ou de reconstruction d’une partie ou de l’ensemble des éléments constituant la structure cardiaque. Les techniques percutanées ont également progressé rapidement ces dernières années pour se substituer dans certains cas à la chirurgie classique dans la mise en place d’implants. Les interactions entre des implants non organiques et la matière vivante ont nécessité l’adjonction de traitements antiagrégants plaquettaire et anticoagulants. Pour y remédier partiellement, la chirurgie valvulaire a franchi des étapes stratégiques déterminantes pour réduire les problèmes liés aux interactions sang-prothèse. La conception des bioprothèses et surtout les techniques de réparation valvulaire ont ainsi limité les contraintes et risques de ces traitements anticoagulants. La chirurgie coronaire a également vu ses indications se modifier avec l’avènement de l’angioplastie coronaire. Les stents coronaires obtenant des résultats satisfaisants en comparaison aux pontages aorto-coronariens veineux classiques, le chirurgien cardiaque a du évoluer et modifier ses techniques. Les reconstructions du réseau coronaire par les artères mammaires internes, à défaut de prothèses vasculaires de petit calibre réendothélialisées, sont devenues une option de choix pour le traitement des formes avancées de la maladie coronaire. Aux traitements médicamenteux classiques de l’insuffisance cardiaque terminale, certains traitements invasifs ont été proposés. Ainsi de nombreuses techniques allant de la transplantation cardiaque au ventricule ou cœur artificiel se sont imposées grâce à l’ingénierie et aux progrès médicamenteux tels que l’immunosuppression. Les difficultés d’approvisionnement en greffons cardiaques et les contraintes techniques et médicales des cœurs artificiels font qu’une grande proportion des malades insuffisants cardiaques ne peut encore être traitée. De nombreuses alternatives à ces traitements chirurgicaux de l’insuffisance cardiaque ont été proposées allant de la cardio-stimulation aux cellules souches et thérapie génique. Ces avancées scientifiques, techniques et technologiques, extrêmement rapides, symbiose entre l’inerte et le vivant, ont déjà modifié en l’espace d’un demi-siècle les résultats de la chirurgie cardiaque. La connaissance du génome et l’apport des nanotechnologies, des biotechnologies et de l’informatique permettront certainement les 50 prochaines années de concevoir une chirurgie cardiaque complétement différente de celle que nous connaissons actuellement.Commentateur : Bertrand GOUDOT (Paris)