Cancer en occlusion : la place de la colostomie première.

Le principe de la colostomie première est de lever l'occlusion par un geste simple, rapide, et peu traumatisant, qui peut être réalisé en urgence par un chirurgien ne possédant pas obligatoirement une grande expertise en chirurgie colorectale. Il s'agit d'une colostomie latérale sur baguette, faite préférentiellement par une voie d'abord élective pour ne pas créer d'adhérences qui pourraient compliquer la réalisation de l'exérèse tumorale ultérieure. Une exception à cela est représentée par la suspicion d'une perforation diastatique ou d'une occlusion du grêle associée, qui doit faire préférer une courte incision médiane à cheval sur l'ombilic, juste suffisante pour permettre un contrôle plus facile de ces lésions. Si celles-ci sont présentes, l'incision médiane est agrandie pour en réaliser le traitement simultané. Lorsqu'une colostomie première a été réalisée, l'exérèse de la tumeur est entreprise 8 à 15 jours plus tard par une voie d'abord médiane. Ce délai est mis à profit pour préparer le côlon et compléter le bilan, à la recherche de lésions synchrones ou de métastases à distance. La colectomie est ainsi faite sur un intestin bien préparé, et les risques sont ramenés à ceux d'une colectomie à froid. Le siège de la colostomie dépend de celui de la tumeur. Elle doit être facile d'exécution, et donc porter sur un segment colique mobile, aisément extériorisable. Si la tumeur siège sur le sigmoïde distal, la colostomie est faite de proche amont, sur le sigmoïde proximal. Sa proximité par rapport à la tumeur fait qu'elle sera emportée avec celle-ci lors de la colectomie. Il s'agit donc d'une stratégie en deux temps. Par contre, si la tumeur siège sur la partie proximale du sigmoïde ou le côlon lombo-iliaque, il n'est pas facile de faire une colostomie de proche amont par une voie élective, le côlon étant accolé aux plans postérieurs. On a donc le choix de faire porter la colostomie sur le côlon transverse gauche, le plus près possible de l'angle gauche. Cependant, sa suppression dans le même temps que l'exérèse de la tumeur amène à étendre la colectomie jusqu'à la partie médiane du côlon transverse, ce qui peut poser quelques problèmes lors de la réalisation de l'anastomose colorectale. L'autre choix est de faire la colostomie à distance, sur le transverse droit, à un endroit où elle ne gênera pas la mobilisation du côlon gauche lors de l'exérèse de la tumeur. L'anastomose sera faite sous couvert de la colostomie, qui sera supprimée dans un troisième temps opératoire. Il s'agit d'une stratégie en trois temps. La mortalité de la colostomie première varie selon les séries de 0 à 39 %. Une mortalité supérieure à 30 % pour un geste réputé peu traumatisant peut sembler excessive, mais elle est toujours le fait de patients ayant un cancer très avancé, irrésécable ou métastasé, ou le fait de patient très âgés qui décèdent d'une défaillance cardiaque ou multiviscérale. Pour les patients qui ont pu avoir une exérèse de la tumeur dans un deuxième temps, la mortalité cumulée des différents temps varie de 2,7 à 10%. Cette stratégie en plusieurs temps a des inconvénients. Le premier est représenté par la multiplication des temps chez des patients dont la durée de vie peut être limitée. Le deuxième est qu'il n'y a pas d'exérèse immédiate de la tumeur, celle-ci étant reportée 8 à 15 jours plus tard. Ceci ne semble pas avoir d'effet négatif sur la survie à long terme. Le troisième est que dans certaines séries, jusqu'à 50 % des patients ne vont pas au bout des différentes étapes du traitement, en raison d'un cancer avancé ou d'un état général altéré. Cependant, le principal avantage de la colostomie est qu'elle est pratiquement toujours réalisable même chez des patients pas en état de supporter une colectomie en urgence.