Programme de réhabilitation améliorée après chirurgie pancréatique

La chirurgie pancréatique reste associée à une morbidité élevée variant entre 30 et 60% (1, 2). En dépit des avancées techniques chirurgicales, certains aspects de la prise en charge sont encore débattus : drainage biliaire pré-opératoire, drainage abdominal prophylactique, réalimentation précoce malgré plusieurs anastomoses digestives… Le programme ERAS, pour Enhanced Recovery After Surgery, est un programme de soin multimodal et multidisciplinaire visant une réduction du stress chirurgical (3). En 2013, la société ERAS® a publié les recommandations péri-opératoires pour la duodénopancréatectomie céphalique afin d’améliorer les suites post-opératoires (4). Les principaux éléments sont : la gestion des fluides en per-opératoire pour assurer une euvolémie, une stratégie d’analgésie multimodale évitant les opioïdes, la prévention de l’iléus, l’alimentation et la mobilisation précoce. Une méta-analyse récente rapporte une réduction significative de la durée moyenne de séjour (DMS) et de la morbidité, avec une mortalité et un taux de réadmission inchangés (5). Ces résultats ont été confirmés par une revue de la littérature rapportant une DMS variant de 7 à 13 jours dans le groupe ERAS (6). L’implémentation d’ERAS en chirurgie pancréatique apparaît comme sûre et faisable. Cependant, seules des études rétrospectives de type « avant-après » ou des séries de cas prospectives ont été incluses. Il existe par ailleurs une hétérogénéité du contenu du programme ERAS entre les centres. Enfin, la plupart des auteurs rapportent leurs résultats sans préciser la compliance au programme ERAS (7-11). Or le succès du programme ERAS repose aussi sur la mise en place d’une base de données prospective associée à des audits répétés permettant d’obtenir un niveau de compliance élevé. Le coordinateur ERAS joue un rôle essentiel dans la formation continue des équipes et s’assure d’une bonne communication entre les différents acteurs.La réalisation d’une étude multicentrique, prospective rapportant la compliance au programme permettrait de confirmer le succès de l’implémentation d’ERAS en chirurgie pancréatique.1. Winter JM, Cameron JL, Campbell KA et al (2006) 1423 pancreaticoduodenectomies for pancreatic cancer: a single-institution experience. J Gastrointest Surg 10(9):1199–1210 discussion 1210–1211.2. Balzano G, Zerbi A, Capretti G et al (2008) Effect of hospital volume on the outcome of pancreaticoduodenectomy in Italy. Br J Surg 95:357–362.3. Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Anaesth. 1997; 78: 606–17. 4. Lassen K, Coolsen MME, Slim K, Carli F et al. Guidelines for perioperative care for pancreaticoduodenectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations. Vol. 37, World journal of surgery. 2013. pp. 240–58.5. Coolsen MM, van Dam RM, van der Wilt AA, Slim K, Lassen K, Dejong CH. (2013) Systematic review and meta-analysis of enhanced recovery after pancreatic surgery with particular emphasis on pancreaticoduodenectomies. World J Surg 37:1909–1918.6. Kagedan DJ, Ahmed M, Devitt KS, et al. Enhanced recovery after pancreatic surgery: a systematic review of the evidence. HPB(Oxford). 2015;17(1):11-67. Porter GA, Pisters PWT, Mansyur C, et al. Cost and utilization impact of a clinical pathway for patients undergoing pancreaticoduodenectomy. Ann Surg Oncol. 2000; 7:484–89.8. Vanounou T, Pratt W, Fischer JE, et al. Deviation-based cost modelling: a novel model to evaluate the clinical and economic impact of clinical pathways. J Am Coll Surg. 2007; 204:570–79.9. Kennedy EP, Rosato EL, Sauter PK, et al. Initiation of a critical pathway for pancreaticoduodenectomy at an academic institution – the first step in multidisciplinary team building. J Am Coll Surg. 2007;204:917–23.10. Nikfarjam M, Weinberg L, Low N, et al. A fast track recovery programme significantly reduces hospital length of stay following uncomplicated pancreaticoduodenectomy. JOP. 2013;14:63–70. 11. Abu Hilal M, Di Fabio F, Badran A, et al. Implementation of enhanced recovery programme after pancreatoduodenectomy: a single-centre UK pilot study. Pancreatology. 2013; 13:58–62.