Le ganglion sentinelle dans le cancer du sein : aspects chirurgicaux

L’atteinte ganglionnaire du cancer infiltrant du sein reste un facteur pronostic important. Le curage axillaire a longtemps été l’intervention standard permettant d’accéder à cette information. Berg en 1955 a décrit la progression de proche en proche de cet envahissement de l’aisselle à partir de la tumeur mammaire. L’envahissement ganglionnaire étant lié à la taille tumorale, la diminution de la taille tumorale au diagnostic, grâce notamment aux démarches de dépistage, a réduit le risque d’atteinte ganglionnaire axillaire. La proportion de curages axillaires négatifs augmentait alors que le curage restait une intervention morbide pour les patientes, source de complications aigues et surtout de séquelles à long termes, de la simple fatigabilité au redoutable lymphœdème.Au début des années 1990 la description de la technique de détection du ganglion axillaire sentinelle (GAS) lançait la démarche de désescalade chirurgicale du creux axillaire. L’hypothèse était qu’en cas de GAS détecté et indemne d’envahissement le curage axillaire complémentaire devenait inutile.Les recommandations techniques de la technique du GAS portent sur la chirurgie, avec notamment une détection combinée associant le bleu et le technétium, et sur anatomopathologie avec la notion de coupes sériées du GAS et l’utilisation de l’immunohistochimie amenant à définir une nouvelle classification de l’atteinte ganglionnaire en fonction de sa taille, macro métastase, micro métastase ou cellules isolées.Aujourd’hui la désescalade chirurgicale se poursuit avec un élargissement des indications du GAS, une diminution des indications de curage axillaire complémentaire en cas de GAS métastatique jusqu’à aller vers l’abstention de tout geste chirurgical axillaire dont l’évaluation est en cours.