Impact des études randomisées sur les modalités de traitement instrumental des anévrysmes aortiques. Historique et perspectives

En 1992, Parodi, aux Etats Unis et Volodos en Russie Soviétique ont été a l’origine d’une révolution pour le traitement des anévrysmes aortiques en imaginant la mise en place dans l’ aorte pathologique à partir de l’ artère fémorale, d’un stent couvert excluant l’ anévrysme de la circulation artérielle. Les travaux expérimentaux de ces pionniers ayant été concluants, une première phase clinique sur des patients considérés inopérables par les techniques classiques a confirmée la faisabilité et la sécurité de cette approche. L’industrie qui s’est rapidement appropriée le concept, propose 25 ans plus tard une grande variété d’endoprothèses pour répondent à la majorité des anatomies y compris les plus complexes. En pratique courante, et même, s’il y a quelques réserves sur la durabilité des endoprothèses, aux Etats unis et en France respectivement 75 % et 60 % des anévrysmes sont traités par endoprothèses. Pour les anévrysmes traités à froid quatre études randomisées ont été réalisées, EVAR en Grande Bretagne, Dream en Hollande, Over aux Etats Unis et ACE en France. La méta analyse de ces essais (1) à partir des bases de données patients inclut 2783 malades randomisés suivis entre 8 ans et 15 ans La mortalité immédiate et les complications sont significativement moindres après endoprothèses mais après 3 ans les courbes de survie se rejoignent et après 15 ans la survie est en faveur de la chirurgie ouverte. Les causes de la surmortalité tardive sont les complications cardiovasculaires, les cancers et dans une moindre proportion les ruptures d’anévrysmes. Ces études qui ont été effectué avec les endoprothèses disponibles dans les années 1998/ 2000, apportent des points importants concernant le suivi des patients et la nécessité d’une meilleure prise en charge des facteurs de risque et du dépistage et traitement des endofuites de type I et III. Les endoprothèses de dernière génération apportent une réponse fiable aux insuffisances constatées du matériel et réduisent la probabilité des complications liées a l’ endoprothèse. Parallèlement le traitement devenu totalement percutané, réalisable sous anesthésie locale voir sous hypnose, avec une réduction de la consommation des moyens hospitaliers, des séjours en soins intensifs, et de l’hospitalisation. Nul doute que les endoprothèses représentent désormais le gold standard du traitement des AAA. Pr Jean Pierre Becquemin , Chirurgien Vasculaire, Institut Vasculaire, Hôpital Privé Paul D Egine Champigny sur marne 94210, Ancien Chef de Service et Chef de Pôle hôpital Henri Mondor Créteil www.becquemin-vasculaire.com 1 ) Endovascular or open repair for intact abdominal aortic aneurysm: an individual patient data meta analysis of the randomised trials. EVAR-1, DREAM, OVER and ACE trialists*Michael J Sweeting PhD1, Pinar Ulug PhD2, Janet T Powell MD2, Jan Blankensteijn MD3, Frank Lederle MD4, Jean-Pierre Becquemin MD5, Roger M Greenhalgh MD2 British journal of Surgery