Technique d’Ivor Lewis par laparoscopie et thoracoscopie en position ventrale avec suture manuelle œsogastrique

L'abord minimal invasif dans l’oesophagectomie réduit le délabrement pariétal(laparotomie et thoracotomie) principalement responsable des complicationspulmonaires qui entrainent une morbi-mortalité importante chez les patients âgésalcoolo-tabagiques. Cet abord améliore théoriquement la qualité de la résectiongrâce à l'acuité visuelle due au système optique et à la lumière froide située à 2 ou 3cm du champ opératoire.La position ventrale pour la thoracoscopie améliore l’ergonomie du chirurgien et éviteun trocart supplémentaire pour refouler le poumon. Celui-ci tombe sous l'effet de lagravité et l'oesophage est exposé naturellement, même si celui-ci est partiellementventilé.Il n'y a que quelques auteurs qui ont décrit la technique d'Ivor Lewis par laparoscopieet thoracoscopie. Watson a décrit une technique "hand assisted" par laparoscopie etthoracoscopie en position ventrale. Nguyen a décrit une approche par thoracoscopieavec le patient en position latérale. Ils utilisent systématiquement 4 trocarts et uneminithoracotomie pour l'introduction de l'agrafeuse et pour l'extraction de la pièce.L'espace intercostal est limité, rigide et bien innervé. Dès lors, des manipulationsimportantes à ce niveau, la mise en place de trocarts supplémentaires, ou de plus 5mm de diamètre, et une mini-thoracotomie entraîne théoriquement des douleurs plusimportantes. Celles-ci peuvent empêcher une bonne compliance pulmonaire.La suture manuelle oesogastrique intrathoracique 1) semble éviter les fistulesfréquentes des anastomoses cervicales, 2) ne présente pas les sténoses décritesdans l'anastomose circulaire mécanique et 3) évite de réaliser une mini-thoracotomiepour l'introduction de l'agrafeuse circulaire.Nos résultats préliminaires semblent confirmer l’avantage théorique de cettetechnique. Commentateur : Jean-Pierre TRIBOULET (Lille)