Indications et résultats de l'angioplastie carotidienne. Commentateur : Philippe CHATELARD (Lyon)

La technique de revascularisation de 1ère intention reste à ce jour l’endartériectomie carotidienne, mais depuis l’avènement de l’endovasculaire, il a également été proposé de réaliser une angioplastie stenting de la lésion carotidienne pour permettre un geste moins invasif, notamment chez les patients à haut risque chirurgical. Cette technique reste controversée et n’a que des indications limitées, au vu des résultats des différentes études randomisées comparant les deux techniques- Indications de l’angioplastie carotidienneSténoses carotidiennes symptomatiquesSelon l’HAS et L’European Society for Vascular Surgery et la Society for Vascular Surgery l’angioplastie carotidienne est seulement indiquée chez les patients chez qui le chirurgien juge l’endartériectomie contre-indiquée pour des raisons techniques ou anatomiques (paralysie récurrentielle controlatérale, trachéotomie, lésions hautes…), ou si les conditions médico-chirurgicales sont jugées à risques après réunion de concertation pluridisciplinaire (risque clinique : insuffisance cardiaque ou respiratoire… ; hémodynamique : occlusion controlatérale ; thérapeutique : double anti-agrégation).Sténoses carotidiennes asymptomatiquesSelon les recommandations de l’HAS, il n’existe actuellement pas d’indication à réaliser une angioplastie carotidienne chez les patients porteurs d’une sténose carotidienne serrée asymptomatique. Elle ne peut qu’exceptionnellement être réalisée si une indication de revascularisation a été posée mais que le chirurgien contre-indique la technique chirurgicale, après discussion pluridisciplinaire. Selon les recommandations de la SVS chez les patients contre-indiqués à la réalisation d’une endartériectomie, le traitement de 2ème intention serait même le traitement médical optimal seul, l’angioplastie ne se serait alors proposée que dans le cadre d’un protocole d’étude.-Résultats de l’angioplastie carotidienneL’étude CREST est une large étude multicentrique randomisée comparant les traitements par chirurgie et angioplastie carotidienne montre que la survenue du critère de risque seul d’AVC, l’étude montre une différence significative en faveur de la chirurgie puisque le risque de survenue d’AVC dans les 30jours est de 4.1% dans le groupe stenting contre 2.3% dans le groupe chirurgie .Si l’on analyse les résultats selon le caractère symptomatique ou non de la sténose, y a significativement plus d’AVC dans les 30 jours après angioplastie chez les patients symptomatiques (5.5% contre 3.2% pour la chirurgie, p= 0.04). Il n’existe cependant pas de différence significative chez les patients asymptomatiques (2.5% pour l’angioplastie contre 1.4% pour la chirurgie, p=0.15).3 grandes études randomisées se sont intéressées à la comparaison des traitements dans le cadre des sténoses symptomatiques .L’étude ICSS, EVA-3S et SPACE retrouvaient également les mêmes résultats avec des différences significatives en faveur de la chirurgie sur le nombre d’AVC en péri-opératoire, et l’absence de différence sur le long terme. Une étude de la Carotid Stenting Trialists’ Collaboration regroupant les résultats des principales études randomisées retrouve en effet chez les plus de 70ans une différence significative avec 12% d’AVC/décès à 30jours post-opératoires pour l’angioplastie contre 5.9% pour la chirurgie. Il a également été étudié la différence concernant les lésions de nerfs crâniens qui constituent une part non négligeable de la morbidité post-endartériectomie. Concernant le risque de resténose de la bifurcation carotidienne, Il semble être plus important dans le groupe stenté mais rarement de manière significative, comme dans l’étude SPACE qui trouve un taux de resténose à 2ans de 10.7% après angioplastie contre 4.6% après chirurgie.Influence du type de stent : Une étude de Park rapporte un nombre significativement plus important de nouvelles lésions à l’IRM chez les patients ayant bénéficié d’angioplastie par stent à cellules ouvertes par rapport aux stents à cellules fermées : 55,6% contre 29.7% (p=0.026). ConclusionLes données actuelles montrent que l’endartériectomie reste la technique de référence pour la revascularisation carotidienne. L’angioplastie montre en effet un excès d’AVC dans la période péri-opératoire par rapport à la chirurgie. Elle permet cependant de diminuer significativement la survenue d’infarctus du myocarde, d’hématome de la voie d’abord, et de lésions neurologiques périphériques. Ces résultats pourraient donc être améliorés par différents moyens : la sélection des malades, en particulier les patients jeunes avec des critères anatomiques favorables, l’expérience du chirurgien (l’HAS exige une expérience d’au moins 25 angioplasties, mais certaines sociétés savantes en demandent jusqu’à 100), l’utilisation de nouveaux stents limitant le nombre d’embols cérébraux, et l’utilisation d’une meilleure protection cérébrale. Commentateur : Philippe CHATELARD (Lyon)