Le sphincter urinaire artificiel : quelle place et quels progrès en 40 ans ?

L’incontinence urinaire d’effort de la femme est anatomiquement liée à l’un ou l’autre, voire les deux des mécanismes suivants : hypermobilité urétrale (HMU) et insuffisance sphinctérienne (IS).Le sphincter urinaire artificiel (SUA) s’est imposé comme le traitement de référence de l’IUE par IS depuis les premières implantations en France en 1984. Le seul modèle actuellement disponible au marché mondial, validé et pris en charge en France par l’assurance maladie est les sphincter AMS 800 (Boston Scientific, Boston, MA). Son principe est des plus simples : assurer la fermeture de l’urètre dans la période de continence du cycle mictionnel (manchon circulaire compressif hydraulique dit « manchette ») et permettre son ouverture pour assurer la miction sans résistance à l’écoulement après manipulation d’une pompe sous cutanée par le patient, laquelle se refermera seule.Si les séries rapportées dans la littérature sont toutes rétrospectives ou des cohortes de patientes consécutives, il n’y a jamais eu d’étude de niveau de preuve (NP) 1 pour cette prothèse. Il n’en reste pas moins que les résultats et complications sont aujourd’hui bien connus et les 3 plus grosses cohortes publiées mondiales sont celles de Montpellier (P Costa), Nantes (L Lenormand et JM Buzelin) et La Pitié Salpêtrière (E Chartier-Kastler et F Richard). Le taux de continence sociale (pas de protection ou une de précaution) est de 92 à 95 % des patientes toujours porteuses de leur sphincter au dernier suivi. La durée de vie médiane de la prothèse est d’environ 14 ans et le problème majeur reste encore le taux de révision inhérent au caractère hydraulique de la prothèse de 25 à 30 % à plus de 10 ans et un taux d’infection de 1 à 10 % selon les séries. Ce dernier est très dépendant des populations incluses (neurologiques versus non neurologiques (autosondage), antécédents de chirurgies pelviennes pour IUE.Notre centre a eu l’occasion de rapporter en 1996 le suivi des patientes ayant eu plus 4 ans de suivi démontrant que 59 femmes sur 89 avaient toujours la même prothèse active avec un suivi moyen de 50 mois (12 à 136, 15 autres ayant été révisées et toujours implantées. A 20 ans, 69 % des patientes avaient toujours une prothèse active et 11 restaient un succès total (/34, suivi moyen de 17 ans)Il apparaît que le respect des indications est un élément de réussite à longterme. Ceci a été rappelé lors de la conférence de consensus récente de l’ICS(2015) et les recommandations européennes concluent à un NP 3 pour uneimplantation de première intention chez la femme et suggèrent que cettetechnique soit réservée à des centres experts après information complète dela patiente.L’avenir est de voir se développer de nouvelles prothèses réduisant lamorbidité liée à la prothèse et d’espérer que le PHRC SU-ACT(clinicaltrialgovs.org # NCT02490917) qui compare le sphincter AMS 800 àune autre technique moins invasive permette d’avoir pour la première foisdes données prospectives contrôlées concernant le groupe AMS 800 etobtienne une étude chirurgicale randomisée aidant ultérieurement à lasélection des patientes.L’avenir est peut-être aussi d’améliorer l’approche chirurgicale et leséquipes ont actuellement débuté par coelioscopie robot assistée.Références :Costa P et al., Eur Urol 2013Vaileux B et al., Eur Urol 2011Benadiba S et al., EAU Milan 2013 et Phe V et al., Neurourol Urodyn 2016Biardeau X et al., Neurourol Urodyn, 2016Auteurs :E Chartier-Kastler 1,2, MP Deschênes-Rompré2, P Mozer1,2, V Phe1,21 – Sorbonne Universités, UPMC, Paris 62 – Service d’urologie, Hôpital Universitaire Pitié Salpêtrière,