CHIRURGIE DE L'OESOPHAGE. Adénocarcinome du cardia : résultats de la chirurgie et validité de la classification de Siewert

L'adénocarcinome du cardia (plus précisément de la jonction oesogastrique) voit son incidence actuellement augmenter dans les pays occidentaux. Cette entité a été récemment démembrée par la classification de Siewert en 3 types : type I (ou adénocarecinome du bas œsophage), type II (ou adénocarcinome du cardia anatomique), et type III (adénocarcinome du fundus étendu au cardia). Le but de l'enquête de l'AFC était d'apprécier si cette classification était utile en termes de choix thérapeutique chirurgical et de pronostic. La série de l'AFC, comprenant 1192 malades opérés d'un adénocarcinome du cardia entre 1985 et 2000, se caractérise par une prédominance (42%) des tumeurs de type II, puis de type I. Les chirurgiens ayant participé à cette étude ont majoritairement réalisé des oesogastrectomies polaires supérieures, le plus souvent avec thoracotomie, pour les tumeurs de type I mais aussi celles de type II. Pour les tumeurs de type III, le geste le plus souvent réalisé était une oesogastrectomie totale par voie abdominale. Pour le rétablissement de la continuité, une anastomose mécanique a été réalisée chez 60% des malades. Le taux d'exérèse radicale (R0) était globalement de 73% et décroissait avec le type de Siewert. Le taux de geste associé majeur (splénectomie, autre résection viscérale) était globalement de 14% et augmentait avec le type de Siewert. Dans cette série, la mortalité opératoire était de l'ordre de 5% au cours des 10 dernières années, mais avait diminué par rapport à la période 1985-1990 ; en revanche, la morbidité, d'environ 35%, est restée stable dans le temps. La première cause de mortalité était représentée par les fistules anastomotiques et les nécroses de plastie, puis par les complications respiratoires. En analyse multivariée, les facteurs prédictifs de mortalité opératoire étaient le score ASA et la période d'étude. Le taux de fistules anastomotiques était globalement de 8,7%. Les anastomoses abdominales avec ouverture du hiatus et les anastomoses cervicales étaient celles associées aux taux de fistules les plus importants. En analyse multivariée, le score ASA, la technique manuelle de l'anastomose, et le caractère R0 de l'exérèse étaient prédictifs de fistule anastomotique. Le taux de complications respiratoires (incluant : pneumopathie, défaillance respiratoire, et encombrement bronchique) était globalement de 23%. En analyse multivariée, les facteurs prédictifs de complications respiratoires étaient : l'âge > 60 ans, le score ASA, un traitement néo-adjuvant (principalement la radiothérapie), le siège thoracique ou cervical de l'anastomose, et la survenue d'une fistule anastomotique. Le taux de survie à 5 ans était de 34% (médiane = 30 mois). Pour les types I, II, et III, les taux de survie à 5 ans étaient respectivement de 41%, 28% et 26%. La survie à 5 ans était de 44% après exérèse R0 contre 3% et 0% pour les exérèses R1 (reliquat tumoral microscopique) et R2 (reliquat tumoral macroscopique). En conclusion, cette enquête a montré que la chirurgie restait au premier plan dans l'arsenal thérapeutique dans l'adénocarcinome du cardia du fait de ses résultats et que la classification de Siewert avait un intérêt thérapeutique et pronostique.