CHIRURGIE DE L'OESOPHAGE. Indications respectives de la chirurgie et de la radiochimiothérapie dans le traitement à visée curative du cancer de l'œsophage

Dans le traitement à visée curative du cancer de l'œsophage, plusieurs options thérapeutiques sont envisageables, la chirurgie étant traditionnellement considérée comme la technique la plus adaptée afin d'obtenir un contrôle loco-régional de la maladie et une survie à long terme. Les progrès dans l'évaluation de l'extension tumorale et de l'opérabilité en préopératoire, de l'anesthésie, des techniques chirurgicales et de la prise en charge postopératoire, ont permis de diminuer la mortalité postopératoire, qui est inférieure à 5% dans les centres spécialisés, avec une morbidité postopératoire non négligeable de l'ordre de 30%, essentiellement respiratoire. A ce jour, l'oesophagectomie reste le traitement standard des patients porteurs d'une tumeur localisée (T1 N0-1, T2 N0-1 M0) de l'oesophage sans contre-indication à un geste d'exérèse. Une résection radicale en bloc et complète (R0) de la tumeur primitive et des ganglions régionaux est recommandée. Pour ces tumeurs, la chirurgie peut être associée à une radiochimiothérapie néoadjuvante dans le cadre d'essais thérapeutiques (essai FFCD 9901). Pour les patients opérables porteurs d'une tumeur localement avancée (T3 N0-1 M0), il n'existe pas de standard. La radiochimiothérapie (RCT) peut être proposée soit en situation néoadjuvante à la chirurgie soit à visée exclusive, une étude française randomisée de phase III ayant montré l'équivalence en terme de survie et de qualité de vie entre RCT exclusive et RCT puis chirurgie, chez les patients répondeurs. Du fait de l'efficacité des traitements adjuvants, il n'existe actuellement plus de place pour la chirurgie palliative (non R0) dont la mesure où elle est prévisible avant le geste d'exérèse, de par le fait qu'elle n'améliore pas la survie et est grevée d'une mortalité et morbidité supérieures aux modalités thérapeutiques non chirurgicales. Avec ces restrictions, la survie à 5 ans oscille aux alentours de 40% dans les centres experts. Dans le cas contraire la chirurgie est considérée comme palliative avec une médiane de survie inférieure à 12 mois. La chirurgie reste à ce jour le traitement de référence du cancer localisé de l'oesophage, mais de plus en plus, vu l'amélioration des résultats des traitements néoadjuvants, elle apparaît comme une approche complémentaire des autres modalités thérapeutiques.