Damage Control : concept et déclinaisons

Le traumatisme grave et le choc hémorragique qui en découle est à l’origine de ce que l’on décrit classiquement comme la triade létale, associant coagulopathie-acidose-hypothermie. Parallèlement, le traumatisme est à l’origine d’un Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique (SRIS) et d’un Syndrome de Réponse Anti-inflammatoire Compensatoire (SRAC) dont les intensités sont proportionnelles à la charge traumatique initiale. Une réanimation et une chirurgie mal conduites dans les premières heures suivant le traumatisme alimentent la triade létale et peuvent majorer la charge traumatique au-delà du seuil létal conduisant à l'épuisement physiologique et au décès du patient. Le concept de Damage Control chirurgical a été introduit dans les années 90 et a pour objectif d'éviter cet engrenage. Initialement décrit pour la chirurgie viscérale sous le terme de laparotomie écourtée, le principe a été, par la suite, décliné aux autres spécialités chirurgicales. Il est également étendu à la stratégie réanimatoire des traumatisés graves dans une prise en charge globale et continue dite de Damage Control intégré. La séquence s’articule en 3 temps : chirurgie de contrôle lésionnel, restauration physiologique, chirurgie de réparation définitive. C’est au cours du premier temps que sont réalisés les gestes de Damage Control chirurgical à proprement parlé. L’objectif de durée opératoire est de 60 minutes, les gestes réalisés sont temporaires voire sommaires et visent essentiellement à réaliser l’hémostase, l’aérostase, la coprostase, sans refermer le patient de manière définitive. Les indications du Damage Control chirurgical sont de 2 ordres : individuelles et collectives. A titre individuel, la décision d’une procédure de Damage Control chirurgical repose, comme nous l’avons vu, sur l’état physiologique du patient. Elle peut également être lésionnelle en cas de nécessité d’une procédure chirurgicale longue, complexe, inappropriée au contexte traumatique et dont le risque est de mener à l’épuisement physiologique du patient. A titre collectif, la stratégie de Damage Control chirurgical, reposant sur des gestes temporaires et des durées opératoires courtes, permet, en cas d'afflux, de prendre en charge rapidement le maximum de patients et de limiter toute situation de saturation.