Le traitement tout en un temps en urgence des fractures ouvertes de jambe type III - Commentateur : Eric BEY (Percy, Clamart)

Les auteurs rapportent leur stratégie dans la prise en charge en urgence des fractures ouvertes de jambe type III de Cauchoix et Duparc (type IIIb de Gustilo), associées ou non à une perte de substance osseuse, à propos de 41 cas. Celle-ci associe en urgence vraie (dans les heures suivant le traumatisme) le parage, la stabilisation interne du squelette par enclouage verrouillé chaque fois que possible sinon par plaque, une greffe osseuse iliaque si nécessaire, enfin la couverture par un lambeau musculaire libre, pédiculé, en fonction de l’importance de la perte de substance tégumentaire.Série : 41 patients opérés entre 1986 et 2015 ont été analysés :- l’âge moyen était de 39,5 ans (16-80 ans)- il y avait 36 hommes et 5 femmes- le bilan radiographique montrait 7 fractures comminutives avec perte de substance osseuse et 34 fractures simples (ou avec 3ème fragment) ; un parage large fut réalisé en urgence sans ré-opération- la stabilisation du tibia fut réalisée par un enclouage centro-médullaire verrouillé dans 37 cas (alésage modéré, diamètre du clou 10 mm), par plaque dans 4 cas (régions métaphysaires) dans les 6 à 10 heures après le traumatisme. Une greffe osseuse iliaque fut nécessaire dans 6 cas ; 5 fois en urgence. La couverture du foyer de fracture contemporaine de l’enclouage (et de la greffe osseuse éventuelle) fut réalisée par lambeau musculaire pédiculé dans 28 cas, par lambeau musculaire libre dans 15 cas.Résultats : Les auteurs ont déploré 1 échec de lambeau libre et 6 échecs de lambeau pédiculé.Les fractures couvertes par lambeau libre ont toutes évolué favorablement (consolidation per primam) sauf dans 1 cas compliqué d’une ostéite après consolidation.Les échecs de lambeau pédiculé furent à l’origine de 4 pseudarthroses septiques, 1 ostéite, 1 pseudarthrose.La durée moyenne de consolidation a été de 8,4 mois (3-29 mois)Les fractures couvertes par lambeau libre ont consolidé dans un délai de 6,1 mois (3-10 mois) et de 7,6 mois (5-14 mois) en cas de greffe osseuse.Les fractures couvertes par lambeau pédiculé ont consolidé en 8,9 mois (3-29 mois).Au plan fonctionnel, on note 3 cals vicieux modérés, 3 raccourcissements (inférieurs à 3 mm) ne nécessitant pas de ré-opération.La mobilité de la cheville (patients revus à distance) était normale dans 10 cas et légèrement réduite dans 16 cas.Cette stratégie thérapeutique réduit le temps de consolidation, le taux d’infections, le nombre d’opérations. Elle est garante d’un bon résultat fonctionnel et d’une réinsertion socio-professionnelle précoce. Elle nécessite une disponibilité des équipes chirurgicales 24 H/24 H,associant chirurgiens orthopédiques et chirurgiens plasticiens, rompus aux techniques de microchirurgie.Commentateur : Eric BEY (Percy, Clamart)