Essai de phase II multicentrique randomisé évaluant l'intérêt d'une chimiothérapie néoadjuvante par FOLF(IRIN)OX dans les adénocarcinomes pancréatiques résécables PANACHE-01 (PRODGIGE 48)

Le traitement de référence de l’adénocarcinome pancréatique résécable est la résection chirurgicale suivie d’une chimiothérapie post-opératoire ou adjuvante (traitement standard) à base de Gemcitabine ou de 5-Fluoro-Uracile (5-FU). Cependant, les progrès obtenus par la chimiothérapie adjuvante restent limités, avec des survies médianes sans récidive de 14 mois, et globale de 23 mois. Le taux de survie globale à 5 ans correspondant est de 20%.L’administration de la chimiothérapie avant la chirurgie (chimiothérapie néoadjuvante) a des intérêts validés dans d’autres localisations de cancers digestifs (Œsophage, Estomac, Rectum, Metastases hépatiques cancer colorectal synchrones). L’approche néoadjuvante permet l'identification des patients avec une maladie métastatique à progression rapide lors de la réévaluation pré-opératoire (qui n’auraient probablement pas tirés bénéfice d’une résection chirurgicale), d’augmenter le taux de résection en marges saines (R0) et de réduire le risque de récidives loco-régionales.Bien que validé en monothérapie en situation adjuvante et métastatique, la gemcitabine et le 5-FU ne permettent l’obtention d’une réponse objective que chez environ 10% des malades. Les associations de drogues de chimiothérapie (poly-chimiothérapies) permettent chez les patients en bon état général l’obtention d’un taux de réponse de plus de 30%. En situation métastatique, la poly-chimiothérapie de type FOLFIRINOX a été démontrée comme supérieure à la gemcitabine seule (en termes de taux de réponse et de survie sans progression) avec une toxicité contrôlée. L’utilisation de plus de deux agents de chimiothérapie, permet un contrôle tumoral, avec des taux de réponse intermédiaires, ce qui justifie l'utilisation d'une alternative thérapeutique par FOLFOX néoadjuvant.PANACHE-01 (PRODIGE 48) est une étude randomisée, ouverte, non-comparative, multicentrique de phase II visant à évaluer la toxicité et l'efficacité de deux types de chimiothérapie néoadjuvante (FOLFIRINOX et FOLFOX) pour adénocarcinome pancréatique résécable.Les patients présentant une lésion résécable selon les recommandations du NCCN (American National Comprehensive Cancer Network 2014) seront randomisés pour recevoir soit le traitement standard, soit 4 cycles de chimiothérapie néoadjuvante à base soit de FOLFOX, soit de FOLFIRINOX. Les patients dans les bras de chimiothérapie néoadjuvante, recevront une chimiothérapie postopératoire pendant 4 mois (8 cycles). L'objectif principal de l'étude est d'évaluer la faisabilité et l'efficacité de ces deux modes de chimiothérapie néo-adjuvante avec comme contrôle le traitement de standard actuellement validé. Le critère principal de jugement est un critère composite associant le taux de survie globale à 12 mois et la faisabilité de la séquence définit par la proportion de patients recevant la séquence thérapeutique complète.Les critères secondaires sont la toxicité liée à la chimiothérapie, la morbidité globale, la qualité de vie, la survie sans récidive, la corrélation pronostique entre la réponse biologique, radiologique ou pathologique et la survie.Dans cette étude de phase II, la randomisation de 160 malades est nécessaire. Selon l’approche de Bryant and Day avec répartition 2 :2 :1, nous aurons à inclure 64 patients dans le bras FOLFIRINOX, 64 dans le bras FOLFOX et 32 dans le groupe témoin (avec un risque alpha de 5% et une puissance de 85 %). La durée prévisionnelle d’inclusion est de 24 mois. L'analyse principale sera effectuée 12 mois après la dernière inclusion. L'analyse finale de tous les effets secondaires sera effectuée 3 ans après la dernière inscription. La durée totale de l'étude sera d'environ 5 ans.L'aspect le plus novateur de cette étude est de tester l'approche néo-adjuvante comme une option thérapeutique pour le traitement de l'adénocarcinome résécable. À ce jour, l’intérêt du FOLF(IRIN)OX en traitement néo-adjuvant de tumeurs localement résécales n'a pas été étudié.Commentateur : Antonio SA CUNHA