Transplantation rénale en pédiatrie

La transplantation rénale est la plus fréquente des greffes de l’enfant.Elle est cependant beaucoup plus rare que chez l’adulte : elle ne représente que 1 % de l’ensemble des transplantations rénales. L’incidence brute de l’IRCT (insuffisance rénale chronique terminale) chez les moins de 20 ans est de 7,5 par million d’enfants , alors qu’elle est de 1/1000 chez l’adulte. L’âge médian de ces enfants et adolescents est de 13,3 ans et 60,5 % sont des garçons. Treize pour cent de ces greffes ont lieu à partir de donneurs vivants.La transplantation rénale pédiatrique a deux spécificités sur le plan chirurgical : l’existence plus fréquente des anomalies urologiques, et la nécessité parfois de réaliser une greffe chez des enfants de petit poids (< 15 kgs, voire < 10 kgs)La greffe en cas d’anomalie du bas appareil urinaire. Dans 25% des cas l’IRCT est secondaire à une malformation urologique ; cette proportion va jusqu’à 37% chez l’enfant de moins de quatre ans. Dans la moitié des cas, il s’agit d’une anomalie du bas appareil urinaire (principalement les valves de l’urètre postérieur et les vessies neurologiques). Le traitement de l’obstacle sous-vésical et la préparation du bas appareil urinaire sont un préalable indispensable à la greffe. Celle-ci ne peut avoir lieu que si le bas appareil est apte à recevoir le greffon : capacité et compliance suffisantes, absence d’infection chronique, possibilité d’une vidange totale à basses pressions. L’examen urodynamique est indispensable. Dans ces conditions, le pronostic à court et moyen terme est comparable à celui des autres greffes, bien que le taux de complications, notamment infectieuses, soit plus élevé. A long terme (quinze ans et plus), on observe une détérioration plus rapide de la fonction rénale.La greffe chez l’enfant de petit poids.L’IRCT survient avant l’âge de 4 ans dans 23% des cas, et avant l’âge de 2 ans dans 10% des cas. Certaines complications existent dans ce cas, notamment lorsque le rein provient d’un donneur vivant adulte, avec une disproportion entre le volume du rein et celui de l’abdomen du receveur : risque de thromboses vasculaires par problème mécanique ou hémodynamique, syndrome du compartiment abdominal. Les difficultés de remplissage augmentent le risque de ces complications. Le pourcentage de perte du greffon le premier mois post-greffe est plus élevé chez l’enfant de moins de deux ans (10%), mais passé ce cap critique, la survie des greffons à 5 et 10 ans est meilleure que chez l’enfant plus âgé ou l’adulte.Petit poids et malformations urologiques sont souvent cumulées : chez l’enfant de moins de cinq ans, l’IRCT provient d’une anomalie urologique dans 50% des cas. Le pronostic de la transplantation rénale pédiatrique est bon, la survie du greffon à dix ans diminuant progressivement de 73,4% chez l’enfant de moins de deux ans à 60,7% chez l’enfant greffé entre 11 et 17 ans, alors qu’elle est de 53,5% à partir de 18 ans. 1 Agence de Biomédecine Rapport Rein 2013