Résultats des revascularisations carotidiennes précoces après fibrinolyse chez les patients ayant fait un accident vasculaire cérébral

La création des unités neuro-vasculaires (UNV) a permis l’amélioration de la prise en charge des AVC, en diminuant les délais d’accès à la fibrinolyse intraveineuse (IV). Le nombre de sténoses carotidiennes symptomatiques découvertes après une fibrinolyse IV est de ce fait croissant mais leur prise en charge chirurgicale précoce ne fait actuellement pas l’objet de recommandation de la part des sociétés savantes.Nous avons revu dans cette étude nationale les résultats des endartériectomies carotidiennes (ECA) réalisées dans les 15 jours suivant une fibrinolyse IV pour un AVC carotidien dans 12 UNV.Le critère de jugement principal était le taux cumulé d’AVC et de décès (TCMM) dans les 30 jours suivant la fibrinolyse. Le critère de jugement secondaire était représenté par toute complication hémorragique intracérébrale ou chirurgicale.Résultats : De janvier 2010 à décembre 2013, 9954 patients ayant un AVC ischémique ont eu une fibrinolyse IV dans l’une des 12 UNV participant à l’étude. Parmi ces patients fibrinolysés, 165 patients (1.7 %) ont eu une revascularisation carotidienne dans les 15 jours qui suivaient la fibrinolyse réalisée dans les 4 heures suivant l’AVC initial. Le score NIHSS médian de ce groupe était de 12.5 à l’admission en UNV et de 4,2 le jour de la revascularisation carotidienne. Le délai opératoire médian était de 8 jours [2-45 jours]. L’existence d’un saignement intracérébral avait retardé la réalisation de la chirurgie au-delà de 15 jours chez 17 patients (10.3 %) dont la thrombose était étendue à l’artère cérébrale moyenne. Le degré de la sténose carotidienne responsable de l’AVC était compris entre 60 et 99 %. Un thrombus flottant résiduel dans la carotide interne avait été retrouvé après fibrinolyse chez 14 patients (8.5 %). Tous les patients ont été opérés sous anesthésie générale avec un shunt temporaire chez 112 patients (68 %) et une angiographie peropératoire de contrôle chez 163 patients (99 %). Trois patients étaient décédés dans les 30 jours postopératoires (1.8 %) et 3 autres patients avaient fait un nouvel AVC (1.8 %) au cours d’une poussée hypertensive postopératoire, soit un TCMM de 3,6 %. Par ailleurs 3 patients ont présenté une hémorragie cérébrale régressive (1,8 %) et 5 patients ont eu un hématome cervical (3 %). Ces données ont été complétées par une revue systématique de la littérature qui sera présentée.Conclusions : Le TCMM observé dans cette étude (3.6 %) est comparable à celui observé chez les patients ayant une revascularisation carotidienne après un AVC ou un AIT régressif et montre l’intérêt potentiel de la revascularisation carotidienne précoce chez les patients ayant fait un AVC majeur partiellement récupéré après fibrinolyse IV.Dans cette étude, le risque de transformation hémorragique d’un AVC ischémique fibrinolysé semble être corrélé à l’étendue de l’occlusion des artères intracérébrales. Le contrôle strict de la pression artérielle est un élément essentiel de la prévention des complications hémorragiques.Commentateur : Dominique MIDY