Métastase vertébrale unique : indications chirurgicales actuelles

Le traitement chirurgical d’une métastase vertébrale s’inscrit aujourd’hui dans un projet thérapeutique multimodal dont le but est de protéger les éléments neurologiques, de préserver la stabilité de la colonne vertébrale et de réduire les douleurs rachidiennes. Le geste chirurgical peut être localement « curatif » ou « palliatif » en fonction principalement du pronostic de la maladie cancéreuse primitive. Stratégiquement le traitement chirurgical en cas de métastase « unique » est curatif visant à contrôler localement la maladie.L’évaluation pronostique est basée sur des classifications validées dont la plus reconnue est la classification de Tokuhashi. Elle permet de définir un « score pronostique » corrélé à la durée de survie en fonction de plusieurs paramètres (nature de la tumeur primitive, la présence de métastases viscérales, le caractère multiples des métastases, l’état fonctionnel du patient..). Le score de Tokuhashi per-met d’adapter la stratégie chirurgicale : curative avec un traitement excisionnel ou palliative avec un traitement de décompression et/ou de stabilisation antalgique.Afin de déterminer si un traitement local maximaliste peut être discuté, le bilan d’extension de lésions osseuses et extra-osseuse doit être exhaustif et la nature de la métastase confirmée.Le traitement chirurgical d’une métastase unique d’un cancer de bon pronostic (score de Tokuhashi élevé) doit être excisionnel asso-ciant la résection complète de la métastase et la stabilisation rachidienne. Le traitement dit excisionnel par excellence est la résection « en bloc » (sans effraction marginale) de la vertèbre porteuse de la métastase. Il s’agit d’un geste a morbidité péri-opératoire non négligeable parfaitement justifié dans les tumeurs vertébrales malignes primitives mais controversé dans les tumeurs secondaires. L’alternative à la résection « en bloc » est la résection « par morcellement » de la métastase qui est techniquement plus simple et as-sociée à moindres complications péri-opératoires. Dans les 2 cas et en général le traitement chirurgical est complété par une radiothérapie dont les modalités dépendent de la nature du cancer primitif et du degré de résection de la métastase.Techniquement la chirurgie du rachis en général et oncologique en particulier s’est enrichie de nouvelles technologies dites « mini-invasives » qui réduisent l’agression chirurgicale apportant un meilleur confort post opératoire et une réduction du séjour à l’hôpital.Il paraît donc évident que la prise en charge chirurgicale de la métastase vertébrale dépend de l’environnement multidisciplinaire on-cologique évitant de « sous traiter » une métastase unique de bon pronostic ou de « sur traiter » une métastase considérée à tort comme unique et de mauvais pronostic. La place et la pertinence d’autres modalités thérapeutiques doivent être prise en compte par le chirurgien avant de définir son plan de traitement.Commentateur: Jacques PHILIPPON (Paris)