Vers une chirurgie de plus en plus mini-invasive

Pratiquement toutes les interventions en chirurgie abdominale ont été rapportées comme faisable par laparoscopie, de la simple cholécystectomie jusqu'à des résections rectales, hépatiques, et pancréatiques. Gagner a rapporté en 1994 la première duodenopancréatectomie céphalique (DPC) laparoscopique et en 1997 la première série de résection pancréatique par voie laparoscopique. Cependant la chirurgie pancréatique laparoscopique s’est longtemps cantonnée à réaliser des explorations de la résécabilité (à la recherche de carcinose péritonéale ou de métastases hépatiques sous capsulaires) ou bien à la réalisation de dérivation palliative bilio-digestive ou gastro-intetstinale après échec d’un traitement endoscopique. Les résections pancréatiques ont ensuite été rapporté, tout d’abord les énucléations et les pancréatectomies distales (avec ou sans splénectomie, avec ou sans préservation de vaisseaux spléniques), puis les pancréatectomies centrales et enfin les DPC. La chirurgie robotique représente une des innovations technologiques marquante de ces 10 dernières années. Le terme robot est issu des langues slaves signifiant « esclave » ou « travailleur », initialement utilisé par l’écrivain tchécoslovaque Karel ?apek dans sa pièce de théâtre R. U. R. (Rossum's Universal Robots) en 1920. Alors que les « robots » de Karel ?apek étaient des humains organiques artificiels, le mot robot fut emprunté pour désigner des humains « mécaniques » : une machine capable de travailler de façon autonome avec une structure physique similaire à celle humaine. En fait, l’idée originelle de « Robot » peut être attribuée à Leonardo Da Vinci, artiste et innovateur italien, qui en premier avait décrit et construit un modèle de combattant en métal avec une apparence humaine.La chirurgie robotique a exploité les champs ouverts par la chirurgie mini-invasive représentée par l’avènement de l’abord laparoscopie. La laparoscopie a des contraintes techniques. Le chirurgien a une vision du champ opératoire restreinte à deux dimensions avec une perte du sens de la profondeur. Les instruments utilisés sont rigides avec des mouvements limités à cinq degrés de liberté. L’ergonomie est précaire pouvant être responsable d’une plus grande fatigabilité et d’une perte de la précision du geste chirurgical. Le concept de la robotique naît de la nécessité de outrepasser les contraintes techniques de la laparoscopie tout en conservant ses avantages permettant ainsi d’en augmenter les indications.Le système chirurgical Da Vinci (Intuitive, Sunnyvale, California) permet au chirurgien de moduler l’amplitude de ses gestes avec une réduction de l’échelle des mouvements (de 1 pour 1, 1 pour 3, à 1 pour 5), fonctionnalité adaptée aux procédures les plus fines et précises. Le tremblement naturel de la main humaine est éliminé totalement par un système de « tremor filtering ». La vision du champ opératoire est obtenue par l’intégration de deux différents systèmes optiques assurant ainsi une vision tridimensionnelle et magnifiée par l’utilisation d’un « zoom ». Les instruments utiisés assurent les mêmes degrés de liberté que la main humaine c'est-à-dire 7 degrés de liberté.Les avantages techniques du système robotique ont permis la diffusion de l’abord mini-invasif aux interventions les plus difficiles. En chirurgie digestive, les derniers sanctuaires à la laparoscopie sont représentés par la chirurgie hépatique et pancréatique. Les avantages de l’approche robotique peuvent probablement permettre de franchir ces réticences et ainsi permettre de vulgariser l’accès mini-invasif à ces procédures chirurgicales. Au sein de notre équipe à Strasbourg, nous réalisons tous les types de résections pancréatiques par voie robotique dont les DPC (2-4) . La chirurgie robotique est à ce jour qu’à ses rudiments. Il faut concevoir et imaginer le robot tel la puissance d’un ordinateur interposer entre le patient et le chirurgien permettant un flux d’information et d’analyse de donnée au cours du geste opératoire. Une des applications est la réalité augmentée qui est la synthèse en temps réel d’images issues directement du patient, capturées par la caméra lors d’une intervention mini-invasive et d’images virtuelles du même patient, reconstruites à partir de l’imagerie médicale. Cela permet de voir des structures cachées (vaisseaux, ganglions, etc.) en « transparence virtuelle » durant l’opération.Commentateur : Antonio SA CUNHA