Prise en charge des fistules après sleevesgastrectomie et gastric bypass

La sleeve gastrectomie (en France, 13400 cas en 2011, plus de 15000 en 2013), plus que le Gastric Bypass, génère une complication majeure, la fistule gastrique, un consensus semble admis par les gastroentérologues interventionnels. Cette complication, taux de 3 à 5% pour les sleeves, moins de 1% pour les GBP, est redoutableLa physiopathologie : fragilité tissulaire, vascularisation précaire, imperfections techniques et distension endoluminale à la reprise alimentaire Les signes d’appel : tachycardie, tachypnée, douleur scapulaire, dorsale, et hyperthermie. Diagnostic : TOGD et ScannUne prise en charge chirurgicale ou laparoscopique précoce s’impose associée à une prise en charge endoscopique précoce, toujours avant le 21° jour. Les paramètres : la taille de l’orifice fistuleux, inférieur ou supérieur à 10mm, présence ou non d’une sténose médio-gastrique. Les objectifs de sont 4 : ponter l’orifice, cicatrisation dirigée de la fistule, fermer l’orifice résiduel et calibrer une éventuelle sténose médio-gastrique.Les différents outils à disposition sont fonction de l’objectif : -ponter l’orifice primaire avec des prothèses de plus de 20cm de longueur et 24 mm de diamètre, laissées en place 4 à 6 semaines -cicatrisation dirigée par une prothèse en double queue de cochon laissée en place 8 à 12 semaine. -fermeture de l’orifice fistuleux par clips Ovesco de 10 mm en gueule de loup avec reprise alimentaire immédiate. Colles biologiques et Plugs discutable. -calibrage de la sténose médio-gastrique ; dilatation pneumatique, calibrage par une prothèse complètement couverte, non TTS ou TTS, laissée en place 4 semaines.Comment faire ? un arbre décisionnel basé sur 35 cas et la littératureCommentateur : Jean-Luc BOUILLOT (Paris)