Appendicite Aiguë en Ambulatoire. Est-ce possible ? Comment sélectionner les patients ?

L’appendicectomie laparoscopique (AL) pour appendicite aiguë au cours d’une hospitalisation de moins de 12 heures n’est pas réalisée en routine, faute de critères prédictifs de succès. Plusieurs études ont montré la possibilité d’écourter la surveillance postopératoire après AL pour appendicite non compliquée sans augmenter la morbidité postopératoire. Cependant, aucune étude n’a rapporté l’expérience d’une véritable prise en charge ambulatoire qui implique une hospitalisation de moins de 12 heures sans hébergement de nuit. Le but de cette étude était de déterminer les critères préopératoires prédictifs de sortie à J1 après AL puis de les valider sur une cohorte prospective, en réalisant les AL en ambulatoire.Patients et Méthodes : Tous les patients ayant eu une AL entre le 1er Janvier 2010 et le 31 Décembre 2012 ont été inclus rétrospectivement. Les critères préopératoires associés à une sortie à J1 ont été déterminés par une analyse uni- et multivariée. La cohorte prospective comprenait tous les patients ayant consulté pour une appendicite aiguë entre 1er Janvier 2013 et le 1er Décembre 2013.Résultats : Parmi les 468 patients inclus rétrospectivement, 181 (39%) étaient sortis à J1. Cinq facteurs indépendants prédictifs de sortie à J1 ont été identifiés: BMI<28, leucocytes<15000, CRP<30, abscence de signes radiologiques de perforation et diamètre appendiculaire < 1 cm.Les taux de sortie à J1 étaient de 0%, 0%, 20%, 39%, 45% et 72% pour un score de 0 à 5 (p<0,0001).Une sortie à J1 ne s’accompagnait pas d’une surmorbidité (5% vs. 8,7% ; p=0,1462).179 patients ont été suivis prospectivement. Parmi eux, 98 (55%) avaient un score >= 4. 36 (37%) ont pu être pris en charge en ambulatoire et 62 en chirurgie conventionnelle principalement pour des problèmes logistiques. Après AL ambulatoire, 1 patient (3%) a dû être admis pour la nuit. 16 patients (44%) sont retournés à leur domicile et ont été reconvoqués le lendemain du diagnostic.Le délai moyen entre la chirurgie et la sortie était de 4,6h et la durée moyenne de séjour de 8,5h. Le délai de prise en charge (8,5h vs. 7,4h) était comparable dans ces 2 groupes, de même que les taux de morbidité (9% vs. 10%) et de réhospitalisation (3% vs. 6%).Parmi les 143 patients avec une prise en charge conventionnelle, le taux de sortie à J1 était de 0%, 14%, 32%, 63%, 72% et 92% selon le score 0 à 5 (p<0,0001) validant prospectivement le score pronostique.Conclusion : Ce score simple basé sur des critères préopératoires est fiable pour prédire une sortie précoce et peut être utilisé pour sélectionner les candidats à une AL en ambulatoire sans risque. Le taux de succès de l’AL en ambulatoire est de 97% en appliquant ce score. Nous n’avons pas observé de surmorbidité liée à ce mode de prise en charge même en cas de report de l’intervention au lendemain.Commentateur : Jean-Pierre TRIBOULET (Lille)