Voies d’abord endoscopiques étendues et perspectives. Techniques- indications

L’accès aux tumeurs profondes de la base du crâne, du fait de leur localisation sous le cerveau, qui ne peut tolérer aucun écartement prolongé, constitue un défi chirurgical. La base du crâne, de par sa complexité anatomique, peut être comparée à un champ de mines à travers lequel il faut se frayer un chemin afin d’accéder à la lésion. Aux difficultés d’abord, s’ajoutent les difficultés de l’exérèse de la lésion qui entretient souvent des rapports étroits avec les éléments vasculo-nerveux intra-duraux et les difficultés de fermeture du sac dural. Profiter des cavités nasales pour accéder à ces tumeurs selon une trajectoire ascendante est donc une évolution logique. L’utilisation de ce nouveau corridor s’est développée ces dernières années grâce à l’étude de l’anatomie selon cette nouvelle perspective endonasale, la collaboration avec les ORL, familiers de cet environnement et le développement d’endoscopes et d’une instrumentation dédiés. Comme toute nouvelle frontière, elle a été progressivement repoussée par l’utilisation de voies endoscopiques plus étendues pour atteindre des lésions plus profondes. C’est lorsque la technique est poussée à son maximum que se produisent les excès, nécessitant une réévaluation du rapport bénéfice-risque. Nous en sommes là aujourd’hui et l’avenir réside dans des stratégies combinants l’abord endonasale, les abords transcrâniens mininvasifs optimisés par l’endoscopie et les techniques modernes de radiothérapie, tout en profitant des avancées technologiques afin de réduire au maximum la morbidité chirurgicale. Il ne faut pas oublier dans ces évolutions, les données fournies par une meilleure compréhension de la biologie de ces tumeurs, qui nous permettront d’adapter l’agressivité du geste chirurgical à l’agressivité de la tumeur, voire de proposer d’autres alternatives thérapeutiques médicamenteuses.