Des tumeurs de la base du crâne à l’ère de la radiochiurgie.

Service de Neurochirurgie Fonctionnelle et Radiochirurgie CHU Timone Aix Marseille Univ.Inventée en 1950 par un Neurochirurgien suédois, cette technique de neurochirurgie guidée par l’image n’a connu réellement son épanouissement que dans les années 80 avec l’introduction des moyens d’imagerie cérébrale modernes (CT & IRM). Le Gamma Knife GK), outil de référence a été validé dans son efficacité et innocuité pour de nombreuses pathologies intracrâniennes. En particulier les lésions bénignes de petite taille situées au niveau de la base du crâne et faisant prendre des risques fonctionnels élevés en cas d’exérèse microchirurgicale même dans le meilleures mains, du fait de l’étroitesse des rapports avec des structure critiques fonctionnelles importantes (nerfs crâniens, tronc cérébral, ..), sont souvent de bonnes indications de la radiochirurgie. Ainsi dans les méningiomes enclos dans le sinus caverneux ou les méningiomes pétroclivaux la radiochirurgie Gamma Knife permet de réduire considérablement le risque vital et le risque de séquelles neurologiques tout en permettant d’obtenir un taux de contrôle sur le long terme équivalent a une exérèse radicale incluant dure-mère et os sous-jacent (rarement possible pour ce type de localisation). Il existe une pathologie où toute une série d’études comparatives ont démontré la supériorité de la radiochirurgie GK comparée à une exérèse microchirurgicale c’est le schwannome vestibulaire (SV) anciennement dénommé « neurinome de l’acoustique ». Toutes les études comparatives convergent pour démontrer une réduction majeure des complications en particulier motrices faciales et auditives avec un taux d’efficacité sur le long terme équivalent dans les SV de taille petite ou moyenne. Des études récentes montrent même l’effet « protecteur » de la radiochirurgie sur l’audition dans le cas particulier des SV intracanalaires et donc l’avantage de substituer à une attitude attentiste une radiochirurgie plus précoce. Enfin les SV volumineux ne sont plus une contre-indication à la radiochirurgie, plusieurs papiers démontrant de bon résultats chez des patients porteurs de SV de state IV de Koos avec effet de masse modeste sur le tronc. Les plus volumineux ne sont plus, pour nous, enlevés de façon radicale mais bénéficient d’une approche combinée avec un premier temps de résection délibérément partielle suivi d’une radiochirurgie du résidu. Cette attitude a permis une réduction majeure du risque de paralysie faciale postopératoire. Aujourd’hui en France plus de 80% des SV opérés dans le pays le sont par radiochirurgie GK et non plus à crâne ouvert !! Le pronostic fonctionnel de ces patients s’en est trouvé transformé et le coût pour la société considérablement réduit. Dans d’autres pathologies la radiochirurgie n’a de sens que dans des situations de traitement de résidus postopératoires (ex : adénomes hypophysaires résiduels du sinus caverneux).Conclusion : La radiochirurgie est devenue une approche majeure au sein de « l’armamentorium » neurochirurgical moderne ayant fait largement ses preuves pour de nombreuses pathologies de la base du crâne. Dans le « neurinome de l’acoustique » elle doit être considérée comme une méthode de référence. Il s’agit d’une approche nécessitant un fonctionnement collégial à la recherche au cas par cas de la meilleure stratégie, individuellement, pour chaque patient.