Hyperparathyroïdie primaire en ambulatoire

But du travail : Dans environ 85% des cas, l’hyperparathyroïdie primaire (HPP) est en rapport avec un adénome unique qui peut être retiré par un abord focalisé. Le but de ce travail a été d’évaluer les résultats des exérèses parathyroïdiennes pratiquées en ambulatoire et sous anesthésie locale (AL).Matériel et méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective menée sur une cohorte prospective de patients opérés entre 2003 et 2012. Pour tous les patients, le diagnostic d’HPP était porté sur le profil biologique, et le caractère unique de l’atteinte affirmé par les résultats de l’échographie cervicale couplée à une scintigraphie iode-sestamibi. Un dosage de parathormone rapide (IoPTH) était réalisé avant l’exérèse, 20mn, puis 60 mn après. Un bilan phosphocalcique était réalisé au 8ème jour postopératoire et tous les patients étaient convoqués en consultation avec un bilan phosphocalcique, 3 mois puis un an après la chirurgie. En novembre 2014 un contact téléphonique a été établit avec les médecins traitants ou les patients. Le parcours des patients était organisé dans un secteur dédié à l’ambulatoire, ouvert de 7h30 à 18h30. Les patients étaient appelés la veille et le lendemain de l’intervention par l’équipe du secteur dédié. Les résultats de la prise en charge de l’HPP ont été évalués sur le taux de décroissance de l’IoPTH (?IoPTH) et sur l’évolution du bilan phosphocalcique à 3 mois et à un an et à la date de point. Une HPP persistante était définie par un ?IoPTH < 50% ou par la persistance d’une calcémie inadaptée à la parathormonémie au cours des 6 premiers mois postopératoire, et une HPP récidivante par la découverte d’une calcémie inadaptée à la parathormonémie au-delà du 6ème mois postopératoire. La qualité de la prise en charge ambulatoire a été évaluée sur le nombre d’interventions déprogrammées moins de 48h00 avant, le nombre de patients hospitalisés au décours de l’intervention, ou ré-hospitalisés au cours du premier mois postopératoire. Une analyse médico-économique de la prise en charge ambulatoire a été réalisée par le DIM de l’institution. L’analyse statistique univariée a été réalisée par l’utilisation de test de Student ou du Chi2 selon les variables considérées. Tous les résultats ont été exprimés en médiane et écart-type.Résultats : De 2003 à 2012, 418 patients ont été opérés d’HPP. Pour 129 une indication d’abord focalisé sous AL et en ambulatoire avait été retenue. Les femmes représentaient 82% de l’effectif (sex ratio 1:5). L’âge médian était de 72 ans (19 ans – 95 ans), seuls 10 patients avaient moins de 50 ans. Tous les patients avaient une HPP biologique. Les valeurs médianes de calcémie et PTH étaient respectivement de 2,82 ± 0,4 mM/l, et 73 ± 122 pg/ml. L’échographie et la scintigraphie étaient concordantes dans 80% des cas, 25 patients avaient une échographie négative mais la scintigraphie avait toujours visualisé la glande pathologique. Il n’y a eu aucune mortalité postopératoire et seul 1 patient a eu une bradycardie sévère. En postopératoire immédiat, 12 patients ont eu un ?IoPTH < 50%. Parmi ces 12 patients, 2 ont eu une HPP persistante et ont du bénéficier à distance d’une cervicotomie sous anesthésie générale. L’abord focalisé sous AL a été un échec pour 4 autres patients. Le taux d’HPP persistante a été de 5,4% (n=7). Six patients ont récidivés (4,6%), dont 2 patients 4 ans après l’exérèse. La prise en charge en ambulatoire a été un succès dans 95%. Il n’y a eu ni déprogrammation en préopératoire ni ré-hospitalisation au cours du premier mois. L’AL a été convertie en AG dans 6 cas (4 pour ?IoPTH<25%, 1 pour agitation, 1 pour bradycardie sévère) et les patients admis en hospitalisation conventionnelle. Le coût de la prise en charge sous AL et en ambulatoire a été de 2014,90€ (vs 2581,47€ sous AG et en hospitalisation conventionnelle) les variations les plus importantes étant inhérentes à la salle de réveil (0€ pour AL vs 518,6 pour AG) et au personnel clinique (198,9€ en ambulatoire)Conclusion : Si l’imagerie préopératoire le permet, l’exérèse des adénomes parathyroïdiens peut être réalisée sous anesthésie locale et en ambulatoire sans risque majeur pour le patient, mais l’abord focalisé impose un suivi biologique régulier pendant au moins 5 ans.