L’exérèse totale du mésorectum par voie rétrograde : un nouveau standard ?

Récemment, l’abord transanal a permis la réalisation d’exérèse du rectum du bas vers le haut. La chirurgie endoscopique transluminale par les voies naturelles connue sous l’appellation NOTES, est en plein développement et devrait permettre une chirurgie sans cicatrices. Ce concept a été appliqué récemment à la chirurgie du rectum. Ces interventions ont été réalisées sur cadavres (1), sur modèle porcin (2) et encore plus récemment chez l’homme (3,4).Depuis Février 2010, nous avons au sein du CHU de Rouen développé cette technique, devenant l’une des équipes pionnières dans ce domaine.La technique actuelle consiste en un abord transanal premier avec dissection du rectum, du bas vers le haut jusqu’à entrer dans la cavité abdominale, la procédure est alors poursuivie avec une assistance cœlioscopique. Cette approche permet de disséquer le rectum de manière extrafasciale en respectant les principes de la chirurgie oncologique. Une étude récente sur une large série de cadavres a permis de montrer que le tout « NOTES » pour la résection rectale n’était pas encore possible en raison du fort taux de perforation colique lors de la mobilisation de l’angle colique gauche (5). L’avantage de cet abord est d’être fait à l’endroit où va être réalisée la future anastomose coloanale sans abimer un organe sain (estomac, vagin…), comme cela est le cas dans les autres abords du NOTES. Il existe encore beaucoup d’obstacles, tout d’abord anatomique (concavité sacrée et angle du promontoire) mais également liés au manque d’instruments spécifiques (instruments et optiques flexibles) qui ne permettent pas une dissection intraabdominale. Notre expérience (Rouen, Pitié Salpétriére, IPC Marseille) de 56 cas, nous a permis d’établir que cette intervention était réalisable chez tous les patients nécessitant une anastomose coloanale mais qu’elle était particulièrement utile chez les patients obèses, les hommes avec un bassin étroit et pour les volumineuses tumeurs.Sur le plan oncologique, cette technique est trop jeune pour avoir des résultats de survie mais le mésorectum était intact chez tous les patients reflétant la bonne qualité de son exérèse.Dans l’avenir le travail en équipe multidisciplinaire permettra l’aboutissement de cette nouvelle approche moins invasive, Les instruments flexibles requièrent un gastroentérologue expérimenté. Mais une fois à l’intérieur de l’abdomen, les gestes fins de dissection et de sutures nécessiteront les compétences du chirurgien. Nous avons appelé cette technique ETAP pour Endoscopic Transanal Endoscopic Proctectomy mais également pour « étape » vers la chirurgie totalement par NOTES.Le but de ces stratégies novatrices est de réduire les séquelles fonctionnelles et l’altération de la qualité de vie qui en est la conséquence tout en maintenant ou en optimisant le résultat oncologique afin de traiter de façon optimale la maladie et le patient. Commentateur : Eric RULLIER