La révision d’une tige fémorale descellée est-elle encore un challenge en 2014 ?

La prothèse totale de hanche, qualifiée « intervention du vingtième siècle », est une intervention courante dont le nombre de poses par an ne cesse d’augmenter en raison des bons résultats obtenus, du recul des indications de la chirurgie conservatrice et du vieillissement de la population. La charge révisionnelle représente environ 15% des 140 000 prothèses posées actuellement par an en France soit un nombre de reprises estimé à 21 000. Le motif principal de reprise du pivot fémoral reste le descellement dont les conséquences sont la destruction du stock osseux et l’accentuation des courbures fémorales dans le plan frontal et sagittal, rendant potentiellement difficile l’ancrage d’un nouvel implant.Schématiquement, 5 situations peuvent se rencontrer : - Le stock osseux est préservé. Une prothèse de première intention peut être utilisée, qu’elle soit cimentée ou non- La destruction est proximale, métaphyso-diaphysaire haute ; un ancrage est encore possible en diaphysaire. 3 options sont possibles : restauration du stock osseux par allogreffe morcelée et tige cimentée (technique d’Exeter) ; tige non cimentée ancrée par effet press-fit (concept de Wagner) ; tige non cimentée verrouillée (concept de Vives)- La destruction est métaphysaire et diaphysaire, la possibilité d’un ancrage press-fit est dépassée et il faut s’ancrer dans le fémur distal. 2 options : utilisation d’une longue tige verrouillée ou allogreffe massive encastrée (Technique de Cochin) et pivot fémoral long cimenté- L’os est ostéoporotique et, quelle que soit la destruction du stock osseux engendrée par le descellement, il existe des difficultés d’ancrage constantes ; d’autre part les possibilités de régénération osseuse spontanée sont nulles. Il faut savoir éviter les implants longs et massifs et essayer d’obtenir un ancrage proximal lorsque le fémur reste continent en restaurant le stock osseux par greffes.- Il n’y a plus d’ancrage possible sur un fémur n’ayant plus aucune valeur mécanique : on peut alors recourir à des implants massifs, se « branchant » sur une prothèse de genou sous-jacente en utilisant des implants développés pour la chirurgie tumorale.Les situations rencontrées dans les descellements fémoraux sont donc très variables et une planification rigoureuse est indispensable, l’objectif étant de minimiser les difficultés techniques et de disposer du matériel nécessaire à la gestion optimale des difficultés d’ancrage et de la perte du stock osseux. Commentateur : Patrice MERTL (Amiens)