Pathologies ostéo articulaires et techniques interventionnelles

La radiologie interventionnelle musculosquelettique est actuellement composée de trois grands ensembles :• Les gestes sur les parties molles, de plus en plus réalisés sous guidage échographique, qui connaissent une croissance exponentielle en pratique quotidienne.• Les injections spinales (épidurales, foraminales, zygapophysaires, C1-C2, intradiscales), y compris les injections de ciment intracorporéales pour tassements vertébraux. Ces gestes, pour certains déjà anciens, sont effectués sous guidage radiographique ou scannographique. La survenue de complications exceptionnelles, mais graves, a été à l’origine d’un encadrement de plus en plus strict de ces techniques. • Les gestes lourds, plus rares, en règle réservés à quelques équipes spécialisées : destruction de tumeurs bénignes, traitement percutané de kystes, injection de ciment intra-tumorale, arthrodèse percutanée : vissage sacro-iliaque, arthrodèse spinale…1. Les gestes sur les parties mollesAuparavant réalisés à l’aide de repères cliniques ou, pour certains, radiographiques ces gestes s’effectuent de plus en plus sous guidage échographique grâce à des avancées importantes dans trois domaines : les sondes échographiques, les techniques de ponction et la possibilité de travailler de manière aseptique. Le guidage échographique en temps réel a considérablement accru la précision et la tolérance de ces gestes. Devenus multiples, ils sont réalisés actuellement non seulement par les radiologues, mais également par de nombreuses autres spécialités médicales :• Ponctions, injections diverses, évacuations, drainages : ponction-infiltration de bursites, de kystes para-tendineux ou para-articulaires, injection de sérum enrichi en plaquettes (PRP), évacuation d’hématomes, drainage d’abcès (en particulier au voisinage de matériel de synthèse), infiltrations de gaines tendineuses, de poulies digitales, ponctions-infiltrations intra-articulaires, y compris sur prothèses…• Echographie interventionnelle des nerfs périphériques : blocs tronculaires, traitement de syndromes canalaires, de névrome de Morton, de névrome sur moignon d’amputation…• ponction-biopsies de masses des parties molles, biopsie synoviale, musculaire, repérage préopératoire d’une masse par harpon…• gestes plus élaborés : ponction-évacuation de calcifications, en général de la coiffe des rotateurs, section percutanée de poulie digitale, section percutanée du fascia palmaire dans le cadre de la maladie de Dupuytren…2. Les injections spinales Effectuées sous guidage radiographique ou scannographique, elles tendent peu à peu à remplacer les traditionnelles infiltrations sous repères cliniques. Des complications rares mais graves, allant jusqu’au décès, en particulier à la suite d’injections foraminales cervicales ou lombaires ont conduit à une modification récente des techniques et des indications.Les injections de ciment pour tassements vertébraux douloureux (traumatiques ou porotiques) sont du domaine de quelques équipes spécialisées.3. Certains gestes lourds concurrencent directement des procédures chirurgicales classiques : destruction percutanée, par différents moyens physiques, de tumeurs bénignes (ostéomes ostéoïdes), traitement percutané de kystes, injection de ciment intra-tumorale… Ils sont et doivent rester du domaine de quelques équipes entrainées, disposant de plateaux techniques complets (guidage mixte scannographique et radiographique). Il en est de même de certaines arthrodèses percutanées : vissage sacro-iliaque, arthrodèse spinale… A ce niveau, les spécialités se mêlent : l’ostéosynthèse d’une fracture par enclouage fasciculé est-elle de la radiologie interventionnelle ou de l’orthopédie ?En conclusion : l’explosion actuelle de la radiologie interventionnelle musculosquelettique, du geste le plus simple au plus compliqué, ne concerne plus seulement les radiologues. Comme on le constate dans d’autres domaines (radiologie digestive, cardiovasculaire, neuroradiologie…) elle est en passe de modifier en profondeur d’autres spécialités, notamment l’orthopédie.Commentateur : Jean DUBOUSSET (Paris)