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Les questions liées au développement de la chirurgie ambulatoire occupent actuellement le devant de la scène. Pour autant les enjeux de la chirurgie sont bien plus nombreux et l’Académie Nationale de Chirurgie dans son rapport sur “la chirurgie en 2025” les met de manière très claire et pédagogique en évidence. Au-delà de l’intérêt évident de ce rapport de faire entrevoir le futur, rappeler aux autorités la diversité des enjeux de la chirurgie aujourd’hui est essentiel.En effet, la chirurgie, en particulier des établissements publics, doit aujourd’hui s’interroger davantage que sur la substitution de prises en charge en hospitalisation conventionnelle par des prises en charge en ambulatoire.Qu’attend-t-on de la chirurgie des hôpitaux publics ?Les établissements publics doivent prendre en charge les patients chirurgicaux, quelles que soient leurs pathologies, leurs caractéristiques sociodémographiques, leurs moyens et sans choisir leur mode d’admission. C’est la définition du service public et c’est la principale spécificités de nos établissements : ils développent une offre chirurgicale extensive, de la proximité au recours exceptionnel, et assurent dans la grande majorité des cas la permanence des soins. Les chirurgiens du public sont en outre mobilisés bien au-delà de la réalisation de leurs actes techniques et associés de plus en plus à la définition de prises en charge médico-chirurgicales, qu’il s’agisse de cancérologie, de transplantation, d’obésité…Le soin n’est en outre qu’une partie de l’activité des équipes chirurgicales du public. Ces dernières sont impliquées dans la formation des futurs chirurgiens et dans la recherche et le développement. Deux leviers doivent être envisagés pour continuer à développer cette offre : une organisation territoriale et un renforcement de l’attractivité de l’exercice à l’hôpital publicDeux forces sont à l’œuvre qui font qu’à l’avenir l’organisation de la chirurgie ne pourra plus se penser à l’échelle d’un établissement isolé.En premier lieu la spécialisation, dans la prise en charge de certaines pathologies ou la réalisation de certaines techniques opératoires : les différentes contributions des sociétés savantes et organisations professionnelles l’ont bien mis en évidence, l’approfondissement de la connaissance des pathologies et l’adaptation des techniques aux individus font que les prises en charge sont de plus en plus personnalisées et les techniques possibles de plus en plus nombreuses. Cette spécialisation a pour corollaire l’identification de centres et d’équipes de référence pour de plus en plus de pathologies ou de situations cliniques. Ces équipes de référence sont du reste de plus en plus médico-chirurgicales. En second lieu, la rareté des ressources impose une réflexion collective : rareté du temps médical, amplifiée par les évolutions réglementaires récentes, et rareté des capacités d’investissement pour suivre le rythme des innovations ou tout simplement pour renouveler les équipements.Ainsi, en plus des réflexions des professionnels et de leurs sociétés savantes et organisations, l’institution hospitalière doit se mobiliser sur deux leviers : - L’organisation territoriale de ses activités : pour maintenir une offre de proximité, organiser le recours, assumer la permanence des sons et continuer à investir dans l’outil de travail et le mettre à niveau (technologies, ambulatoire), les établissements sont obligés de travailler ensemble. En 2025, il est probable que les équipes chirurgicales seront multi sites et plus étoffées, que la permanence des soins sera plus concentrée, que des sites de chirurgie ambulatoire seront exploités à plusieurs établissements, que certains plateaux techniques concentreront davantage les innovations technologiques, que l’offre chirurgicale sera davantage déployée sous forme de consultations avancées ;- L’attractivité de l’exercice de la chirurgie à l’hôpital public : probablement multi sites, avec des contraintes de permanence des soins mieux partagées mais toujours existantes, la chirurgie publique devra continuer à faire valoir ses atouts auprès des professionnels pour réussir à maintenir ses effectifs. Activité de recherche et d’enseignement, accès à l’innovation, accès à la spécialisation, exercice collectif au sein d’équipes chirurgicales et médico-chirurgicales de premier plan, la réflexion sur les conditions d’exercice et sur les écarts de rémunérations avec les autres modes d’exercice demeure inévitable et urgente. En conclusion, pour permettre aux activités chirurgicales de poursuivre leur développement, le progrès de la médecine et des technologies n’est pas tout. L’institution hospitalière doit également faire évoluer son organisation territoriale ainsi que les conditions d’exercice de ses professionnels. C’est la condition pour conserver une chirurgie publique de haut niveau, accessible pour tous.