Hepatic right trisectionectomy with en bloc hilar resection for hilar cholangiocarcinoma

Les hépatectomies étendues constituent le procédé thérapeutique le plus radical des cholangiocarcinomes hilaires du foie.Les marges de sécurité sont naturellement de petite taille pour ces tumeurs en raison de leur localisation et c’est pourquoi il faut s’efforcer d’augmenter ces marges .Le recours à des éxérèses hépatiques élargies est apparu comme le standard nécessaire pour obtenir une éxérèse à visée curative,sous réserve de préserver une fonction hépatique correcte.Si l’extension locale de la tumeur et le volume du foie résiduel le permettent le recours à une hépatectomie droite constitue le procédé de choix car ce type de résection assure une meilleure radicalité oncologique par comparaison aux hépatectomies gauches.L’anatomie des voies biliaires favorise une éxérèse R0 pour les hépatectomies droites car le canal hépatique gauche présente un trajet extrahépatique plus long que le droit avant de se diviser en branches du segment 2 et 3.Les rameaux pour le segment 4 qui proviennent du canal hépatique gauche peuvent être réséquées par une trisectionectomie droite.Les tumeurs de type IV qui envahissent les canaux sectoriels droits sont également potentiellement résécables par trisectionectomie droite.Au cours des hépatectomies droites l’artère hépatique droite n’a pas à être séparée de l’arbre biliaire et ,ainsi , le risque d’une dissémination tumorale peut être évitée à ce niveau.Dans notre pratique nous associons généralement une résection de la bifurcation portale à la trisectionectomie droite de façon à éviter une dissection de la portion dorsale de la bifurcation biliaire ce qui permet de rester à distance de la tumeur.Cependant dans environ 1/3 des cas le lobe hépatique gauche est sévèrement atrophique en raison de la choléstase prolongée et/ou de l’occlusion de la branche portale gauche,rendant l’hépatectomie droite élargie irréalisable.L’inconvénient majeur de la trisectionectomie droite est le relativement faible volume du foie restant (segments 2 et 3).Ceci explique une tendance à une relative augmentation de la morbidité et de la mortalité.Cependant le recours aux techniques multimodales utilisant le préconditionnement,le drainage biliaire préopératoire et l’embolisation portale a significativement amélioré la sécurité de la procédure.Discussants : Bernard Launois et Henri Bismuth