Une utilité différente de l’objectif initial. Un élément parmi d’autres de la décision

La recherche clinique est un des fondement des avancées médicales, et la chirurgie viscérale ne déroge pas à la règle. Les exemples précédents ont illustré ce paradigme dans le domaine du diagnostic (les indices informationnels), du traitement (les études contrôlées), du pronostic (stadification des risque par les études multivariées). Le but de l’exposé qui suit est de montrer qu’à côté de l’objectif initial, et moyennant une connaissance de base de la méthodologie de la recherche clinique, existent souvent des effets collatéraux bénéfiques qui en augmentent encore la portée. D’une manière différente on pourrait confirmer que “le train -de la connaissance- peut en cacher un autre”. 1. L’aide au diagnostic des douleurs abdominales (programme Bayesien) :Elle a été développé par les associations de recherches en chirurgie dans le but d’aider les médecins à faire un diagnostic en urgence (notamment les chirurgiens de garde, les urgentistes et les médecins traitants), en utilisant une base de données recueillie pendant plusieurs années par une cinquantaine de centres, sur près de 10 000 malades (EMC -gastroentérologie- 1995; 9001 B 10). Conjointement elle a permis d’enseigner de façon dynamique la sémiologie chirurgicale à plusieurs générations d’externes et, aux internes qui ont participé à son développent, d’argumenter et de raisonner leurs décisions prises en garde.2. La radiothérapie préopératoire dans les cancers du rectum (étude contrôlée) : Une étude randomisée conduite par des chirurgiens et radiothérapeutes hollandais est un modèle du genre. Pourtant si l’on n’y prend garde, la lecture rapide de l’article pourrait faire penser qu’un malade qui a un cancer du rectum a une perte de chance si on ne lui fait pas de radiothérapie préopératoire systématique. Or, un simple calcul à partir des données du résumé de l’article (N Engl J Med 2001;345:638) permet d’affirmer qu’on n’évite une récidive que chez un malade sur 17. Soit, en inversant les facteurs, que l’on risque de traiter abusivement 16 malades sur 17… 3. La probabilité de la présence d’une lithiase de la voie biliarie principale lors d’une cholécystectomie (analyse multivariée pour calculer la probabilité d’un évènement) : Le choix de faire une cholangiographie per opératoire de manière sélective, et non systématique à tous les malades, peut être fait en calculant la probabilité d’une lithiase de la voie bilaire principale associée (J Visc Surg 2012;149:66).Les analyses multivariées sont des outils qui permettent, au-delà de la gradation des risques pronostique, d’éclairer les choix à tous les niveaux de la décision médicale, pronostique certes, mais aussi diagnostique et thérapeutique.En conclusion, la recherche clinique permet d’amplifier les progrès chirurgicaux, qui sont ainsi passés d’une phase principalement technique à une vraie “Science Chirurgicale” complète. Désormais les principes de la méthode de cette recherche clinique doivent être connus de tout chirurgien. La Fédération de Recherche en Chirurgie (FRENCH) a permis depuis 10 de mieux structurer cette formation auprès de chirurgiens viscéraux et de leur faciliter l’accès à des publications de haut niveau international.Discussant Denys Pellerin (Paris)