Traumatismes pénétrants abdominaux complexes par projectile en chirurgie de guerre. Expérience de l’armée française lors des conflits modernes

Les traumatismes pénétrants abdominaux concernent 8 à 10% des soldats blessés dans les conflits modernes. La multitude des agents vulnérants ne permet pas de systématiser les lésions. L’association lésionnelle est la règle avec une fréquence élevée des traumatismes complexes qui concernent souvent plusieurs compartiments anatomiques : thoraco-abdominales, abdomino-pelviennes, abdomino-pelvi-fessières. Leur spécificité, qui en fait toute leur gravité, réside dans l’association quasi-systématique de plaies septiques d’organes creux et de plaies hémorragiques d’organes pleins et des gros vaisseaux. A cela s’ajoutent le délai important de prise en charge, l’environnement hostile et les ressources chirurgicales limitées. Dans ce contexte, la prise en charge dans les antennes chirurgicales françaises repose sur le principe de damage control ressucitation, associant chirurgie d’hémostase et réanimation hémostatique agressive d’emblée. Le premier temps chirurgical a pour objectif l’obtention rapide de l’hémostase : le recours aux packing péri-hépatique et pelvien est recommandé aidés par l’usage d’éponges à visée hémostatique. La coprostase est obtenue par le simple agrafage des plaies digestives. La fermeture primaire de l’abdomen est différée au profit d’une laparostomie avec un procédé d’expansion de la paroi de type pansement à pression négative. Un temps opératoire inférieur à 60 minutes est recommandé. A l’issue de la chirurgie, le rapatriement du patient vers les hôpitaux militaires de métropole est systématique dans des délais courts, habituellement inférieurs à 24 heures. La chirurgie de second look est réalisée à la 48ème heure suivant le traumatisme initial pour réaliser l’ablation du packing et le traitement analytique des lésions. Les suites post opératoires et la morbidité spécifique sont similaires à celles décrites dans les séries de traumatologie civiles. La durée totale de la prise en charge est dépendante du traitement des lésions associées.Discussant : François PONS (directeur du Val de Grace), Sylvain RIGAL (directeur département chirurgie orthopédique)